周海燕，袁磊，聞瑛，江雯涵，楊磊，陳后勤，徐丹，楊進(jìn)平，張蕊

失語是腦卒中的常見臨床表現(xiàn)之一，失語者由于與外界交流困難，更易引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[1]。目前，失語的治療尚無特效藥物，其康復(fù)仍以語言訓(xùn)練作為主要手段，療效欠佳[2]。經(jīng)顱磁刺激是一種操作簡單、無創(chuàng)傷性的神經(jīng)功能調(diào)節(jié)方式，其通過直接刺激腦細(xì)胞引起神經(jīng)電活動，對神經(jīng)性疼痛、腦卒中等有一定的療效[3]。本院采用言語訓(xùn)練聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療卒中失語取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年12月我科收治的腦卒中失語患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；首次發(fā)病；單側(cè)左半球腦卒中，右利手；腦卒中病程≤6個(gè)月；患者的定向力、記憶力正常，神志清醒；腦卒中發(fā)病前無言語功能障礙；診斷為運(yùn)動性失語；可獨(dú)立保持坐位至少20 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器或系統(tǒng)疾?。缓喜d癇；體內(nèi)放置金屬器械；無法耐受磁刺激治療；發(fā)病前有聽覺或視覺障礙；既往有精神病史?；颊呒捌浼覍賹Ρ敬窝芯恐榱私猓栽竻⑴c研究并簽署了知情同意書。本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組53例，男28例，女25例；平均年齡為（59.87±7.64）歲；平均病程（8.91±2.36）周；腦梗死36例，腦出血17例。觀察組53例，男30例，女23例；平均年齡為（61.25±8.41）歲；平均病程（9.35±3.27）周；腦梗死29例，腦出血24例。2組的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均接受腦卒中常規(guī)治療，包括應(yīng)用控制血壓、血糖、血脂，抗血小板聚集，改善循環(huán)等。同時(shí)避免應(yīng)用可能影響氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)、單胺類、膽堿類等藥物。在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，實(shí)施常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練，包括復(fù)述、理解、命名與表達(dá)、書寫、閱讀、發(fā)音等內(nèi)容，30 min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)治療4周。訓(xùn)練后，在家屬監(jiān)督下獨(dú)立完成相應(yīng)的課后訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，加用低頻rTMS治療。首次治療前測量并記錄患者健側(cè)拇短展肌的運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和靜息運(yùn)動閾值（resting motor threshold，rMT）。在10次連續(xù)刺激中能夠誘發(fā)至少5個(gè)MEPs的最小刺激強(qiáng)度即為rMT。參考確定體表刺激部位為右額下回后部的Broca’s鏡像區(qū)（右側(cè)目外眥與耳屏連線中點(diǎn)做垂線，垂線與外側(cè)裂交點(diǎn)往上1 cm處），體表投影為國際10～20系統(tǒng)的電極位置中的F4位點(diǎn)。儀器選用Magstim公司生產(chǎn)的刺激儀，8字形線圈。患者端坐于治療椅上，保持線圈與顱骨表面相切，線圈手柄向枕葉，線圈中點(diǎn)緊貼刺激位點(diǎn)表面，治療期間始終保持線圈中心位于刺激位點(diǎn)，且與頭皮表面相切。設(shè)置運(yùn)動閾值為刺激強(qiáng)度的90%，刺激頻率1 Hz，每個(gè)序列刺激30次，各序列之間間歇1 s，共40個(gè)序列，每周治療5 d，共治療4周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于治療前、后進(jìn)行測評。①西方失語成套測驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）量表評估患者語言功能，根據(jù)自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述和命名4個(gè)維度的得分計(jì)算AQ指數(shù)，評估失語整體嚴(yán)重程度。AQ指數(shù)=（自發(fā)言語+聽理解/20+復(fù)述/10+命名/10）×20；滿分100分，評分越高表明失語程度越輕。②功能獨(dú)立性量表（function independent measure，F(xiàn)IM）的交流亞項(xiàng)評估患者的語言交流能力；得分1～7分，評分越高則完成程度越好。③簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）評估患者的認(rèn)知功能，涉及定向力、即刻記憶、注意和計(jì)算、語言能力、回憶能力5個(gè)維度；總分最高30分，評分＜27分為認(rèn)知功能障礙。

1.2.3 療效評價(jià) 根據(jù)治療前、后AQ指數(shù)變化計(jì)算改善率[5]。改善率%=（治療前AQ-治療后AQ）/治療前AQ×100%。改善率＞50%為“顯效”，31%～50%為“好轉(zhuǎn)”，10%～30%為“進(jìn)步”，改善率＜10%為“無效”。有效率%=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WAB評分比較

治療前，2組的WAB各項(xiàng)評分、AQ指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組的WAB各項(xiàng)評分、AQ指數(shù)均顯著高于同組治療前（均P＜0.05），且觀察組高于對照組組（均P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后的WAB各項(xiàng)評分比較（分,±s）

表1 2組治療前后的WAB各項(xiàng)評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別對照組觀察組例數(shù)53 53時(shí)間治療前治療后治療前治療后自發(fā)言語3.77±1.82 6.73±2.14①4.23±1.96 8.25±2.13①②聽理解109.28±23.37 141.76±21.75①111.78±20.23 151.21±33.45①②復(fù)述57.06±14.27 75.54±22.14①56.34±13.47 84.85±18.31①②命名36.67±12.87 54.22±16.13①37.32±13.53 76.54±19.68①②AQ指數(shù)29.87±8.49 52.83±12.07①images/BZ_61_991_3181_994_3181.png31.62±9.56 66.27±15.34①②

2.2 FIM量表交流亞項(xiàng)評分比較

治療前，2組FIM量表的理解、表達(dá)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組FIM量表的理解、表達(dá)評分均高于同組治療前（均P＜0.05），且觀察組高于對照組組（均P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后FIM交流亞項(xiàng)評分比較（分,±s）

表2 2組治療前后FIM交流亞項(xiàng)評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別對照組觀察組例數(shù)53 53時(shí)間治療前治療后治療前治療后理解2.49±1.31 3.10±0.98①2.54±1.26 4.62±1.75①②表達(dá)1.81±0.92 2.46±1.25①1.77±0.85 3.44±1.60①②

觀察組的治療有效率為83.02%，明顯高于對照組的66.04%（P＜0.05），見表3。治療期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表3 2組臨床療效比較

3 討論

2.3 MMSE評分比較

治療前，對照組和觀察組的MMSE評分分別為（21.92±3.54）分和（22.82±2.87）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對照組和觀察組的MMSE評分分別為（24.75±4.39）分和（28.33±3.87）分，均高于同組治療前（均P＜0.05），且觀察組高于對照組組（P＜0.05）。

2.4 臨床療效比較

運(yùn)動性失語主要受損部位為優(yōu)勢側(cè)半球額下回后部（從前上額葉到前頂葉區(qū)域的皮質(zhì)，包括島葉和外側(cè)裂上緣），臨床可表現(xiàn)為語言輸出費(fèi)力、找詞困難、電報(bào)式語言等。相比健側(cè)，病灶側(cè)皮質(zhì)的興奮性明顯減低，病損區(qū)域局部血流量及代謝水平降低[6]。

rTMS是一種無創(chuàng)的腦刺激治療技術(shù)，使用非侵入性工具激發(fā)的磁場沖擊來誘發(fā)電流，以改變其作用區(qū)域及功能連接區(qū)域的神經(jīng)活動。研究顯示，rTMS治療腦卒中后失語有較大潛力[7]。根據(jù)頻率的不同，rTMS能激發(fā)或抑制所應(yīng)用腦區(qū)的神經(jīng)活動。通常低頻rTMS可誘導(dǎo)突觸傳遞功能的長時(shí)程抑制，而高頻rTMS則可誘導(dǎo)突觸傳導(dǎo)的長時(shí)程增強(qiáng)，這也是突觸功能具有可塑性的重要體現(xiàn)。目前報(bào)道的腦卒中失語的治療多采用低頻rTMS治療，通過作用于右半球語言功能鏡像區(qū)來抑制其激活，以加快損傷側(cè)病灶及其周圍皮質(zhì)的恢復(fù)，促進(jìn)語言網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的重建[8,9]。

本研究顯示，常規(guī)語言訓(xùn)練雖然也能改善腦卒中運(yùn)動性失語患者的語言功能、聽理解能力、表達(dá)能力，但是加用低頻rTMS治療的觀察組，其治療后的語言功能、交流能力改善效果更好，臨床總有效率達(dá)到了83.02%，與既往報(bào)道[10]結(jié)論相符。提示低頻rTMS對失語患者語言功能有顯著的改善作用，這可能是因?yàn)榈皖lrTMS作用于患者大腦右半球可降低該側(cè)腦皮質(zhì)的興奮性，避免大腦右半球的過度激活，以利于語言優(yōu)勢半球（左半球）功能的重建，從而提高語言功能。有研究對左半球卒中失語患者應(yīng)用低頻rTMS刺激右側(cè)語言鏡像區(qū)，磁共振成像觀察到患者語言功能區(qū)（左額葉）在治療后的激活率明顯提高[11]。

人類認(rèn)知功能相關(guān)區(qū)域多在大腦左右背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，左側(cè)大腦半球卒中患者常伴有程度不一的認(rèn)知功能障礙，而在語言功能改善后，認(rèn)知功能障礙也會隨之改善[12,13]。本組患者治療前的MMSE評分顯示運(yùn)動性失語患者均有認(rèn)知功能障礙問題，而2組治療后的MMSE評分均明顯升高，并且觀察組的MMSE改善效果更為明顯。這一結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[14]結(jié)論相符，證實(shí)語言功能障礙和認(rèn)知功能障礙可能存在某種聯(lián)系，認(rèn)知功能可隨著語言功能的改善而改善，而低頻rTMS治療對認(rèn)知功能障礙的改善效果更好，主要與低頻rTMS能夠促進(jìn)語言功能重建有關(guān)。本研究治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。雖然極個(gè)別患者可能因磁刺激而誘發(fā)癲癇[15]，但在合理調(diào)整磁刺激參數(shù)的強(qiáng)度與頻率的情況下，癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)極低。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合言語訓(xùn)練能夠幫助腦卒中運(yùn)動性失語患者快速重建語言功能，改善失語程度，同時(shí)還有助于減輕認(rèn)知功能障礙，且安全性較高，患者耐受性好，是治療腦卒中后失語的理想方案。但本研究為單中心、小樣本研究，且患者出院后沒有隨訪，缺乏長期數(shù)據(jù)。因此，要得到確切的結(jié)論，尚需進(jìn)一步研究。