禹萌，凌霞，宋寧，李響，張淑玲，楊旭

眩暈的病因學復雜，涉及多學科知識，診斷難度較大。臨床上，位置誘發(fā)性眩暈絕大多數為良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）。BPPV是一種陣發(fā)性、短暫發(fā)作的、由特定頭部位置變化引起的眩暈，常被稱為“耳石癥”[1]，其中以后半規(guī)管受累最為多見，其次為水平半規(guī)管（horizontal canal，HC）。臨床上，HC-BPPV在進行仰臥Roll試驗時可誘發(fā)出變向性位置性眼震（direction-changing positional nystagmus，DCPN），包括背地性與向地性，其中背地性DCPN持續(xù)時間常＞1 min，推測多與耳石黏附于半規(guī)管嵴帽上致使嵴帽比重相對增加有關，即嵴帽結石癥學說，亦稱為“重嵴帽”；而向地性DCPN持續(xù)時間常＜1 min，多因脫落的耳石碎片漂浮于水平半規(guī)管內淋巴液中，當頭位變化時，耳石受重力作用在半規(guī)管內移動而引起。近年來，臨床發(fā)現一類持續(xù)時間＞1 min的向地性DCPN，通常無潛伏期及疲勞性，存在眼震消失平面，且復位效果差，引起學者們的廣泛關注，很多學者嘗試用“輕嵴帽”學說來解釋這一現象。在此背景下，本文即就其診治發(fā)展史、發(fā)病機制、臨床特點、診斷及鑒別診斷及相關研究進展作一綜述。

1 “輕嵴帽”理論發(fā)展史

“輕嵴帽”學說最早可追溯至20世紀50年代。1956年Aschan等[2]首先發(fā)現飲酒后可出現一種持續(xù)向地性位置性眼震，稱之為位置性酒精性眼震（positional alcohol nystagmus,PAN）；1975年Oosterveld等[12]進一步詳細描述了PAN的起源和發(fā)展。1999年Fetter等[13]闡述了PAN可能的機制，推測由于酒精通過毛細血管彌散進入嵴帽和內淋巴時，酒精擴散到嵴帽的速度比擴散到周圍內淋巴液的速度要快，使得嵴帽比內淋巴的比重輕，從而導致在頭位發(fā)生改變時出現持續(xù)向地性眼震，?？沙掷m(xù)數小時。2001年，Alexandre等[3]在5例表現為持續(xù)背地性水平位置性眼震患者中觀察到了眼震消失平面，又稱零平面（null point，NP）；2002年，Shigeno等[4]提出了“持續(xù)DCPN”這一概念，詳細描述了背地性和向地性眼震的特征，首次提到“輕嵴帽”這一術語。2004年Hiruma等[5]進一步闡述了NP，認為持續(xù)向地性位置性眼震的產生可能與壺腹嵴帽相對周圍內淋巴液比重輕有關。2006年Bergenius等[6]提出將NP所在側別作為判斷患側的依據。2015年韓國Kim等[7]亦報道5例持續(xù)向地性DCPN的輕嵴帽患者，使這一理論更加受到重視。

2 輕嵴帽發(fā)病機制假說

目前針對輕嵴帽產生機制的認識尚未達成共識，主要有以下幾種學說：

2.1 壺腹嵴帽比重降低學說

此理論來源于解釋PAN中持續(xù)的向地性DCPN[2]，由壺腹嵴密度降低引起的。研究表明，飲酒后30 min會發(fā)生持續(xù)向地性DCPN[2]。當酒精攝入機體后通過毛細血管彌散進入嵴帽和內淋巴，由于酒精擴散到嵴帽的速度比擴散到周圍內淋巴液的速度要快，而且酒精的密度（比重=0.79）比周圍內淋巴輕，所以嵴帽相對于內淋巴變輕，漂浮在內淋巴液中，導致位置性試驗中產生持續(xù)向地性DCPN，稱為PAN I期，該假說得到重水/甘油機制研究的支持，即攝入重水（氧化氘）[8]或甘油（比重=1.25）[9]會引起嵴帽比重增加。一項動物研究表明，鼓室內注射不同比重的溶液可誘發(fā)DCPN。分別通過注射比重低于或高于內淋巴的溶液可引起持續(xù)向地或背地性DCPN。推測注射的物質通過圓窗膜從中耳進入外淋巴，然后沉積在嵴帽內，這一假設得到了組織學發(fā)現的支持，即在圓窗膜和嵴帽周圍觀察到有嗜酸性物質沉積物[6]。

2.2 內淋巴比重改變學說（重內淋巴理論）

研究表明，內淋巴的比重增加會導致嵴帽的相對密度降低[10]。Kim等[11]認為內淋巴中的水溶性大分子（如蛋白聚糖）濃度升高可能使內淋巴比重發(fā)生變化，由此導致壺腹比重相對減輕。其可能的機制為由于迷路出血、內耳灌注不足、炎癥或激素失衡引起的內耳急性損傷，內淋巴的化學成分發(fā)生變化，導致內淋巴的密度可能增加，如星狀神經節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）后發(fā)生輕嵴帽也有報道，作者推測SGB后導致內耳灌注不足會進一步引起內淋巴密度的改變[10]；另外，Kim等[12]報道的突發(fā)性感音神經性耳聾患者也發(fā)生持續(xù)向地性DCPN現象，推測血-迷路屏障破壞而致出血與血漿滲出引起的蛋白質含量增高、血漿蛋白進入內淋巴液使得內淋巴液的比重增加而導致嵴帽比重相對減低，由此引起輕嵴帽。

2.3 輕耳石顆粒學說

當輕耳石顆粒黏附于水平半規(guī)管壺腹嵴帽使嵴帽的比重降低時，可以觀察到輕嵴帽現象。目前認為“輕耳石顆粒”可能是內淋巴中的變性退化和腫脹的細胞及耳石顆?；瘜W反應的產物[10]，但尚未發(fā)現“輕耳石顆?！蔽镔|。支持“輕耳石顆?！奔僬f的臨床觀察結果有：①在許多輕嵴帽患者中，僅誘發(fā)DCPN的水平成分；②位置性眩暈突然發(fā)作；③通常僅一側受到影響[13,14]。絕大多數輕嵴帽患者手法復位療效不佳[15]，但有自愈傾向。國內司麗紅等[16]研究發(fā)現部分符合輕嵴帽診斷患者復位有效，進一步分析患者病史，發(fā)現其既往均有反復發(fā)作的BPPV病史，基于此推測此次發(fā)病可能為“輕耳石”機制，即脫鈣變輕的耳石顆粒，粘附在壺腹嵴上，使嵴帽受浮力作用產生偏斜，出現輕嵴帽現象。

2.4 壺腹嵴帽形態(tài)改變學說

目前已經在動物實驗中發(fā)現壺腹嵴帽萎縮和體積增大的形態(tài)學改變的證據[17]。Konomiu等[18]在牛蛙實驗中將慶大霉素注射到淋巴外空間后，嵴帽的形狀發(fā)生變化，細胞外超結構的萎縮改變了半規(guī)管的反應性，推測由無細胞凝膠膜組成的細胞外超結構是突聾伴眩暈患者的病變部位之一。Seo等[19]報道了1例突發(fā)性感音神經性耳聾伴持續(xù)向地性DCPN的病例，位置性眩暈呈難治性，推測是不可逆的嵴帽形態(tài)的改變（嵴帽體積增大）導致的。

2.5 內外淋巴液密度差學說

由于外淋巴和內淋巴之間的密度差異，出現輕嵴帽現象。當外淋巴液密度高于內淋巴液時，可對浸沒于外淋巴液中的內淋巴膜施加浮力，體位變化后在重力影響下，含有內淋巴液的膜迷路在外淋巴間隙中受到擠壓漂浮，誘發(fā)嵴帽持續(xù)性偏斜，從而在Roll試驗中出現特征性持續(xù)向地性DCPN[20]。

3 輕嵴帽患者臨床特征

3.1 輕嵴帽眼震特征

Kim、Ichijo等[6,12,21]對輕嵴帽進行多項研究，目前主要集中在水平半規(guī)管。其眼震特性如下：①低頭-仰頭試驗、仰臥Roll試驗誘發(fā)出DCPN，無潛伏期、持續(xù)時間＞1 min；②仰臥位出現朝向健側的水平眼震，向雙側側臥位出現水平向地性DCPN；③由仰臥位向患側輕微轉動頭部約（20±5）°時眼震消失，即出現眼震消失平面，該特性是輕嵴帽的重要典型特性；④在直立位將頭部后仰60°時可產生朝向健側的水平眼震，而低頭向前下俯曲90°時可產生朝向患側的水平眼震；⑤頭部處于直立坐位而無前傾或后仰的狀態(tài)時觀察到朝向健側的眼震或無眼震產生。

研究表明，輕嵴帽現象除了見于水平半規(guī)管外，也可累及后和前半規(guī)管。Kim CH等[22]報道了1例誤診為左后和左水平半規(guī)管混合型BPPV患者，他們認為該患者實際為3個半規(guī)管受累的“輕嵴帽”，但是對于垂直半規(guī)管輕嵴帽的眼震及臨床特征，值得進一步深入研究。

3.2 輕嵴帽零平面確定

當輕嵴帽患者的頭位變化使得患側嵴帽長軸平行于重力垂直線，嵴帽不發(fā)生擺動，此時兩側前庭感受器放電率相同，眼震消失，此體位稱之為“零平面”[5,8,16]。韓國Kim CH等認為有3個零平面（第1～3零平面）；下面我們以右側水平半規(guī)管輕嵴帽對零平面進行闡述：①第1零平面：患者頭部輕度俯屈或后仰過程中若出現眼震消失的位置平面，則該位置為第1零平面。②第2零平面：患者頭部向后仰臥60°，再向右轉頭約20°～30°過程中，若出現眼震消失的平面，則該位置為第2零平面。③第3零平面：患者頭部向下俯曲90°，再向右轉頭（偏轉角度約20°～30°）過程中，若出現眼震消失，該位置為第3零平面。日本Hiruma等[5]則認為只有2個零平面（即上述第2和3零平面）。研究發(fā)現，零平面出現的角度存在很大的個體差異。Ichijo H等[23]對33例輕嵴帽患者研究發(fā)現，在仰臥Roll試驗過程中零平面出現的角度為（44.4±20.5）°（范圍為5°～85°）。

3.3 輕嵴帽相關危險因素

Ichijo H等[24]研究發(fā)現，輕嵴帽患者男女比例約為1∶2.1，中老年女性發(fā)病率高，推測可能與雌激素水平下降而導致全身鈣代謝紊亂，影響內淋巴代謝及穩(wěn)態(tài)有關。研究發(fā)現，輕嵴帽的發(fā)病機制可能有多種，如自身免疫機制。研究表明，內耳為非器官特異性自身免疫性疾病的靶器官之一，內耳免疫復合物可能改變內淋巴液成分及特性，如內淋巴結構改變可能與自身免疫性血管炎或抗體交叉反應相關[25,26]，從而刺激相應感受器引起眩暈。研究發(fā)現，在內淋巴水腫的動物模型的內淋巴中可觀察到明顯的炎癥細胞，推測炎癥-內耳-內淋巴中的蛋白聚糖等水溶性大分子物質濃度變化亦可能導致內淋巴比重的變化。Tomanovic及司麗紅等[16,27]研究發(fā)現，約40%的輕嵴帽患者有偏頭痛病史，相關機制尚不清楚。

3.4 輕嵴帽相關前庭評價

Tomanovic[27]對20例輕嵴帽患者進行雙溫試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀視覺水平線等前庭功能檢查，結果顯示約60%的患者存在外周前庭功能受損，因此認為輕嵴帽是內耳功能紊亂表現出的一種特征。Ichijo[28]對14例輕嵴帽患者行前庭雙溫檢查，發(fā)現有21%的患者存在單側前庭功能減低現象，推測輕嵴帽患者由于血供、炎癥等機制，影響耳蝸及前庭器官內淋巴的密度或黏度，使其出現急性或慢性功能受損。

4 輕嵴帽的鑒別診斷

4.1 BPPV

BPPV多在Dix-Hallpike、Roll和深懸頭位特定位置誘發(fā)出典型眼震，具有短暫潛伏期和疲勞性。Dix-Hallpike試驗中，前、后半規(guī)管BPPV為典型垂直伴扭轉型眼震，持續(xù)時間多＜1 min；Roll試驗中，HC-BPPV雙側可誘發(fā)出典型水平略帶扭轉的眼震，持續(xù)時間多＜1 min。①管結石癥型HC-BPPV：在Roll試驗中可誘發(fā)出水平向地性DCPN，但管結石HC-BPPV的眼震多有數秒的潛伏期，且呈短暫性（多＜35 sec）[14]，反復誘發(fā)時眼震易出現疲勞性。輕嵴帽則呈持續(xù)性（＞1 min），且多無潛伏期和疲勞性[21]。②嵴頂結石癥型HC-BPPV：其眼震特征為持續(xù)性背地性DCPN（持續(xù)時間＞1 min），亦可出現零位點，但與輕嵴帽的眼震方向相反[20]。

4.2 中樞性位置性眩暈

中樞性位置性眩暈多見于小腦小結葉、蚓垂、扁桃體和腦干損傷[29]。中樞性位置性眼震（central positional nystagmus，CPN）根據眼震持續(xù)時間可分為陣發(fā)性（＜1 min）、持續(xù)性（＞1 min）和混合型，其中持續(xù)性CPN，主要有3種類型，分別為下跳性CPN、背地性CPN和向地性CPN。持續(xù)下跳性CPN多在俯臥位時眼震增強，而仰臥位時眼震減弱。持續(xù)背地性CPN見于患者由仰臥位向兩側側臥時出現[30]。很難與嵴帽型水平半規(guī)管BPPV相鑒別。研究表明，持續(xù)背地性CPN多見于小腦損傷[30]。在患者置于正坐位和仰臥位時可觀察到朝向患側的自發(fā)性水平眼震，且2種體位觀察到的水平眼震的強度大小基本相等。而且在除去仰臥位水平自發(fā)眼震的影響后，在兩側側臥位觀察到的眼震強度基本相等。對于水平半規(guī)管嵴帽結石癥患者，在除去仰臥位自發(fā)眼震后，在兩側側臥時觀察到的眼震強度差別較大，且與正坐位相比，患者在仰臥位觀察到的自發(fā)眼震的度數更強[30]。而第3類為持續(xù)向地性CPN，其與輕嵴帽的鑒別較為困難。研究表明，持續(xù)向地性CPN的峰速度和不對稱性與持續(xù)向地性外周性眼震無差異，且部分持續(xù)向地性CPN患者在由仰臥位向側臥位轉頭的過程中亦存在零位點[31]。因此，對于存在持續(xù)向地性DCPN的患者，單純依靠眼震特征有時候很難鑒別其為中樞或外周性前庭病變。此時需要借助于眼動、影像學等其他評價技術進行綜合評價。

5 治療及預后

研究證實輕嵴帽手法復位治療多無效，進一步針對病因學治療可能更為重要。Kim等[20]對26例輕嵴帽患者行Barbecue法復位以及服用前庭抑制藥物等，癥狀均未得到明顯改善。另有文獻報道，如果患者既往存在梅尼埃病、前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾或中樞神經系統(tǒng)性疾病，此次發(fā)病考慮繼發(fā)因素，應及時給予對因治療。Seo[19]報道了1例輕嵴帽患者持續(xù)11個月后仍未好轉，結合患者既往存在突聾病史，考慮可能與嵴帽形態(tài)學發(fā)生不可逆改變相關，最終采用半規(guī)管填塞術治療。另有報道可采用經皮神經刺激治療此種持續(xù)性向地性DCPN，但其療效仍需前瞻性研究來進一步驗證[32]。Chijo、Seo等[13,21]報道，多數輕嵴帽患者持續(xù)性向地性DCPN在1～2周內消失，個別患者可于1～2個月內消失，其預后良好。

6 展望

對于輕嵴帽的臨床及基礎研究還有待于進一步深入。輕嵴帽理論仍無法解釋許多方面問題：對于半規(guī)管結構來言，內淋巴液密度增加或嵴帽比重改變等理論上三個半規(guī)管應同時受累，但臨床上觀察到的輕嵴帽為什么主要與水平半規(guī)管相關；發(fā)病機制方面的輕耳石顆粒學說已經受到質疑；輕嵴帽與BPPV之間是否存在重疊性還是彼此相互獨立；輕嵴帽患者完善聽力學、免疫學等方面的評價有何臨床指導價值等均值得進一步深入研究。