鄭小強(qiáng)，陳登奎，陳輝，薛峰，吳小聰，黃新春，楊躍輝

動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一，起病急、致死率高、后遺癥多[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲在臨床上常見，其與急性缺血性卒中相關(guān)，但其對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生的影響尚存在爭(zhēng)議[2]。有研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的發(fā)生率在結(jié)締組織病患者中較高，可能與此類患者血管壁薄弱、容易因血流沖擊而向外膨出有關(guān)[3]。本研究擬對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年9月至2019年9月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者126例納入動(dòng)脈瘤組，并根據(jù)動(dòng)脈瘤是否破裂分為未破動(dòng)脈瘤亞組和破裂動(dòng)脈瘤亞組；選取同期入院治療的眩暈或者單純頭痛患者120例納入對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤組患者頭頸部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤未破裂或頭顱CT診斷為SAH；對(duì)照組患者因眩暈或者單純頭痛入院，CTA檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤患者；存在嚴(yán)重的其他內(nèi)科疾??；無(wú)血管CTA檢查結(jié)果；結(jié)締組織病變導(dǎo)致的血管畸形；特殊感染（如梅毒）所致的血管病變。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集2組患者的臨床資料，包括既往史、飲酒史、吸煙史及頸動(dòng)脈狹窄（carotid artery stenosis，CAS）、頸 動(dòng) 脈粥 樣 硬 化（carotid artery atherosclerosis，CAA）和周圍血管病變（peripheral vascular disease，PVD）情況。

1.2.2 頸部CTA檢查 行CTA增強(qiáng)掃描和血管三維重建，測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（extracranial internal carotid artery，EICA）。血管的形態(tài)學(xué)指標(biāo)由同一位醫(yī)師盲法測(cè)量。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)指標(biāo)：顱內(nèi)動(dòng)脈是否破裂；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)（CTA顯示1個(gè)動(dòng)脈瘤為單發(fā)，顯示動(dòng)脈瘤≥2個(gè)為多發(fā)）；通過(guò)CTA測(cè)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的直徑獲得動(dòng)脈瘤的大小參數(shù)。

血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)：血管迂曲的形態(tài)學(xué)特征具體表現(xiàn)為彎曲、折角、成環(huán)、纏繞[4]。①血管迂曲指數(shù)（TI）=（血管實(shí)際長(zhǎng)度/血管兩端直線距離－1）×100%。②血管迂曲度（TD）：分為1～5級(jí)及成環(huán)、纏繞，1～5級(jí)的判別標(biāo)準(zhǔn)分別為151°～180°、121°～150°、91°～120°、31°～90°、0°～30°。③血管成角個(gè)數(shù)（AN）：計(jì)算TD≥2級(jí)的折角或環(huán)。④血管偏離度（DD）：將血管兩端相連作為理想直線，實(shí)際血管偏離該直線的最遠(yuǎn)點(diǎn)到該直線的距離[5]。見圖1、2。

圖1 血管迂曲形態(tài)特征示意圖

1.2.3 一致性檢驗(yàn) 隨機(jī)選擇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤組患者20例，于3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量上述4個(gè)血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)，TD采用Kappa檢驗(yàn)，TI、AN和DD采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），檢驗(yàn)值均＞0.75，一致性良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，AN和DD呈正態(tài)分布，而TI為非正態(tài)分布（P＜0.01），經(jīng)過(guò)數(shù)值的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后繼續(xù)驗(yàn)證，呈正態(tài)性分布。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；TD為等級(jí)資料，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；再將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析或Pearson相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料、血管參數(shù)與動(dòng)脈瘤發(fā)生的單因素分析

2組的性別、年齡、吸煙人數(shù)、CAS、CAA、PVD以及4項(xiàng)頸內(nèi)血管迂曲形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1、2。

表1 2組一般資料比較

2.2 一般資料、血管參數(shù)與動(dòng)脈瘤發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中2組有顯著差異的變量引入Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示女性性別、吸煙和TI是顱內(nèi)血管瘤的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 一般資料、血管參數(shù)與動(dòng)脈瘤發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 血管形態(tài)指標(biāo)與動(dòng)脈瘤進(jìn)展的相關(guān)分析

動(dòng)脈瘤組中有38例納入未破動(dòng)脈瘤亞組，88例納入破裂動(dòng)脈瘤亞組。血管迂曲形態(tài)指標(biāo)與動(dòng)脈瘤進(jìn)展的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血管迂曲的形態(tài)學(xué)指標(biāo)與動(dòng)脈瘤是否破裂無(wú)相關(guān)性，血管迂曲指數(shù)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小呈正相關(guān)（r=0.702，P=0.001），其余變量之間無(wú)相關(guān)性，見表4、5。

表2 2組血管參數(shù)比較

表4 動(dòng)脈瘤2亞組血管迂曲形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

動(dòng)脈瘤破裂是SAH的主要原因之一[6]，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[7]。本研究結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤組女性患者的比例高于對(duì)照組（P＜0.05），且在多因素Logistic分析結(jié)果顯示女性性別為危險(xiǎn)因素，提示女性的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病幾率更高，與以往研究結(jié)果一致[8]。

本研究結(jié)果表明吸煙是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期大量吸煙導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生不可逆損傷，加劇動(dòng)脈粥樣硬化，吸煙同時(shí)促使血管壁彈力蛋白降解，引起動(dòng)脈瘤的發(fā)生、生長(zhǎng)和破裂[9]。

研究顯示頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的發(fā)生率可高達(dá)40%左右[10]。但由于判定標(biāo)準(zhǔn)的不同，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的相關(guān)研究結(jié)果也不盡相同。選擇合適的血管迂曲評(píng)價(jià)方法至關(guān)重要[11]。血管迂曲指數(shù)（TI）是血管迂曲程度的重要評(píng)價(jià)方式[12]。本研究結(jié)果顯示，TD、AN和DD與TI的一致性較好，在單因素的研究中，2組的4項(xiàng)指標(biāo)的差異顯著（P＜0.05）；在多因素的Logistic回歸分析中，TI是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)門I不受血管形態(tài)的影響，在評(píng)價(jià)血管迂曲程度方面最為客觀真實(shí)[13]。此外，血管迂曲的形態(tài)學(xué)指標(biāo)與動(dòng)脈瘤是否破裂無(wú)相關(guān)性，但與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小呈正相關(guān)（P＜0.05），其余變量之間無(wú)相關(guān)性。

頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲屬于頸內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)變異的一種，具體表現(xiàn)為彎曲、折角、成環(huán)、纏繞[4]。其發(fā)病機(jī)制可能涉及多種的因素共同作用，包括高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、基因遺傳等[14]。頸內(nèi)動(dòng)脈的迂曲程度也被看成是血管壁薄弱的指標(biāo)[15]。薄弱的血管壁在血流動(dòng)力的沖擊下，更易向外膨出形成血管瘤，這與本研究結(jié)果一致。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的關(guān)鍵在于建立通暢的血管內(nèi)路徑，而頸內(nèi)動(dòng)脈的迂曲，會(huì)增加手術(shù)的難度，常規(guī)引導(dǎo)管很難通過(guò)迂曲部分[16]。本研究表明頸內(nèi)血管迂曲與動(dòng)脈瘤的發(fā)生具有相關(guān)性，因此臨床上為頸內(nèi)血管迂曲患者制定合理的防治措施，預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)于患者健康具有重大意義。

同時(shí)，本研究的尚存在一些不足：研究對(duì)象并發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈粥樣硬化可能對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用[17]。研究未涉及顱內(nèi)血管情況，可能影響頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)性整體判斷[18]。本研究作為單中心小樣本研究，部分研究結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，女性性別、吸煙和頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素，血管迂曲指數(shù)（TI）與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生相關(guān)，與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小相關(guān)，但是頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲對(duì)于動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步發(fā)展總體影響不大。研究結(jié)果對(duì)于臨床制定合理的防治措施，減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率具有重要意義。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的內(nèi)在相關(guān)機(jī)制，有待大樣本多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

表5 血管形態(tài)指標(biāo)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)、大小的相關(guān)性分析