王 顥，譚玉杰，白幼鵬

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院產(chǎn)科，洛陽(yáng) 471009)

人工流產(chǎn)術(shù)在我國(guó)已成為一項(xiàng)簡(jiǎn)單而又成熟的妊娠終止手術(shù)，其中負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)和旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)是目前臨床常用的人工流產(chǎn)方法。但是，手術(shù)畢竟具有創(chuàng)傷性，患者在圍術(shù)期會(huì)出現(xiàn)如腹痛、發(fā)熱、陰道長(zhǎng)時(shí)間流血以及感染、宮頸宮腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康。在外科手術(shù)中，臨床通常應(yīng)用抗菌藥物來(lái)預(yù)防手術(shù)部位的感染，而一些清潔手術(shù)只要注意嚴(yán)格的無(wú)菌要求和細(xì)致的操作，無(wú)需使用抗菌藥物[1]。在人工流產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期是否有必要預(yù)防性使用抗菌藥物存在著較大爭(zhēng)議[2-4]，且有研究認(rèn)為旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)屬于一種較為先進(jìn)的人工流產(chǎn)方式，可在一定程度上減少手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥[5]。諸多爭(zhēng)議給臨床操作帶來(lái)了一定困擾，而目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)關(guān)于旋動(dòng)式與負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的研究。因此，本研究通過(guò)選取2018年4月～2020年11月在本院自愿行人工流產(chǎn)術(shù)的患者310例作為研究對(duì)象，旨在探討旋動(dòng)式與負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的臨床價(jià)值，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年11月在本院自愿行人工流產(chǎn)術(shù)的患者310例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為旋動(dòng)式組(n=155)和負(fù)壓式組(n=155)，在此基礎(chǔ)上再采用隨機(jī)數(shù)字表法分為旋動(dòng)式預(yù)防組(n=77)、旋動(dòng)式不預(yù)防組(n=78)、負(fù)壓式預(yù)防組(n=77)和負(fù)壓式不預(yù)防組(n=78)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào):LWLL-2018-03-20)。患者均知情并簽署知情同意書。各組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均經(jīng)B超確診為宮內(nèi)早孕、停經(jīng)5～10周且既往經(jīng)期規(guī)律者。② 術(shù)前血常規(guī)、心電圖檢查、血凝4項(xiàng)以及陰道分泌物超高倍檢查均無(wú)異常者。③ 年齡>18歲且個(gè)人資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏者。② 不耐受手術(shù)或有其他手術(shù)禁忌癥者。③ 各種疾病急性階段者。④ 伴有生殖系統(tǒng)炎癥者。⑤ 術(shù)前2次測(cè)量體溫>37.5 ℃者。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物

旋動(dòng)式預(yù)防組和負(fù)壓式預(yù)防組患者術(shù)前1 h予注射用頭孢呋辛鈉[深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000410，規(guī)格0.75 g(按C16H16N4O8S計(jì))]；旋動(dòng)式不預(yù)防組和負(fù)壓式不預(yù)防組術(shù)前不予預(yù)防性使用抗菌藥物。

1.2.2手術(shù)方法

儀器設(shè)備：XRL-VK旋動(dòng)式人工流產(chǎn)器(山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司)，一次性滅菌軟質(zhì)旋流環(huán)為備用配件；KMD6000P-1全數(shù)字彩色多普勒超聲宮腔監(jiān)測(cè)診療系統(tǒng)、特制6.5 MHz陰道探頭及可視引導(dǎo)負(fù)壓人工流產(chǎn)器(無(wú)錫科美達(dá)醫(yī)療科技有限公司)。

① 所有患者予常規(guī)麻醉。② 旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)：B超引導(dǎo)，旋流環(huán)緩慢送入宮腔至胎囊附著處，張開旋流環(huán)，低速旋動(dòng)以纏繞、剝離胎囊組織，有牽拉阻力時(shí)將旋流環(huán)撤出宮腔并清除干凈旋流環(huán)；再高速旋動(dòng)以破壞、剝離蛻膜，旋刮宮壁、宮底和兩側(cè)宮角，此時(shí)發(fā)現(xiàn)有碎的蛻膜組織流出，最后在超聲下觀察宮腔線清晰、連續(xù)。③ 負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)：按常規(guī)吸宮流產(chǎn)術(shù)操作。收集、漂洗、檢查所有患者宮腔內(nèi)取出物，并填寫手術(shù)記錄。術(shù)后予常規(guī)衛(wèi)生保健指導(dǎo)，術(shù)后10天行B超檢查，術(shù)后6周電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

將宮腔內(nèi)容物濾出后置入量杯，計(jì)量術(shù)中出血量，以及觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(腹痛、發(fā)熱、不完全流產(chǎn)、感染、宮頸宮腔粘連等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

各組手術(shù)時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；各組術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中，旋動(dòng)式預(yù)防組各指標(biāo)與旋動(dòng)式不預(yù)防組比較、負(fù)壓式不預(yù)防組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間與負(fù)壓式預(yù)防組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；負(fù)壓式預(yù)防組術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間指標(biāo)優(yōu)于負(fù)壓式不預(yù)防組，旋動(dòng)式預(yù)防組與旋動(dòng)式不預(yù)防組術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均優(yōu)于負(fù)壓式不預(yù)防組和負(fù)壓式預(yù)防組(P<0.05)。見表2。

表2 各組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 各組術(shù)后并發(fā)癥比較

各組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中，負(fù)壓式不預(yù)防組的并發(fā)癥總發(fā)生率(28.21%)高于負(fù)壓式預(yù)防組(10.39%，χ2=4.468，P=0.035)；旋動(dòng)式預(yù)防組與旋動(dòng)式不預(yù)防組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組術(shù)后并發(fā)癥比較 n(%)

2.3 旋動(dòng)式組和負(fù)壓式組部分指標(biāo)比較

負(fù)壓式組術(shù)中出血量多于旋動(dòng)式組(P<0.05)，術(shù)后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)于旋動(dòng)式組(P<0.05)，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)于旋動(dòng)式組(P<0.05)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于旋動(dòng)式組(P<0.05)。見表4。

表4 旋動(dòng)式組和負(fù)壓式組部分指標(biāo)比較

3 討論

隨著負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，多種術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥也逐漸引起了人們的重視，包括術(shù)中大出血、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間流血、宮頸損傷、感染、宮頸宮腔粘連等[6]。負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)的首要操作是擴(kuò)張宮頸，而對(duì)于宮頸擴(kuò)張困難者，硬質(zhì)金屬管不能順應(yīng)子宮方向和宮頸管屈度送入宮腔，不僅增加了患者的不適感及痛苦，而且加大了器械性創(chuàng)傷的可能性以及對(duì)宮頸管的擦傷；在負(fù)壓吸引的過(guò)程中，吸管處于小范圍內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，而整個(gè)宮腔為正壓環(huán)境、腹腔又為負(fù)壓環(huán)境，根據(jù)液體流動(dòng)的物理學(xué)原理，宮腔內(nèi)破碎的妊娠組織和血液會(huì)逆流至腹腔及輸卵管，可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。生殖道感染是人工流產(chǎn)的主要并發(fā)癥，人工流產(chǎn)術(shù)會(huì)不同程度損壞女性生殖道的屏障作用，引起生殖道內(nèi)環(huán)境改變，導(dǎo)致致病菌迅速繁殖、厭氧菌增多，進(jìn)而導(dǎo)致盆腔炎、輸卵管炎等[9-10]。感染破壞生殖道內(nèi)膜，可使內(nèi)壁僵硬，形成瘢痕，引起輸卵管周圍黏連。有研究提示[11-12]，人工流產(chǎn)術(shù)中出血與子宮收縮欠佳、瘢痕妊娠、宮頸裂傷及宮體損傷等有關(guān)。此外，人工流產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷及感染、重復(fù)流產(chǎn)等均屬于宮腔粘連的易發(fā)因素[13]。有研究提出[14-15]，為有效減少人工流產(chǎn)術(shù)引起的生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，合理使用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)是術(shù)前0.5～2 h。研究證實(shí)，部分婦科抗菌藥物除了具有良好的抗感染、平衡陰道菌群、抑制炎癥反應(yīng)的作用外，還可改善子宮內(nèi)膜的血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)子宮收縮、減少出血、促使子宮內(nèi)膜增生、修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷、促使月經(jīng)復(fù)潮[16-17]，從而縮短術(shù)后出血時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓式不預(yù)防組術(shù)中出血量多于負(fù)壓式預(yù)防組(P<0.05)、術(shù)后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)于負(fù)壓式預(yù)防組(P<0.05)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于負(fù)壓式預(yù)防組(P<0.05)，提示在負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可有效減少該手術(shù)方式的術(shù)中出血量，縮短術(shù)后流血時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)的不足，具有軟質(zhì)彈性部件的旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。臨床研究與實(shí)踐證實(shí)，該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、可有效減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后流血時(shí)間和復(fù)潮時(shí)間、降低負(fù)壓式的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率且不增加手術(shù)時(shí)間，是一種可靠的流產(chǎn)方式。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，負(fù)壓式組術(shù)中出血量多于旋動(dòng)式組(P<0.05)，術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)于旋動(dòng)式組(P<0.05)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于旋動(dòng)式組(P<0.05)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，旋動(dòng)式預(yù)防組和旋動(dòng)式不預(yù)防組各指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示為減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后流血時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，負(fù)壓式需要術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，而旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)無(wú)需術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物。分析其原因有：① 旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)摒棄了負(fù)壓抽吸造成的損傷，避免了因?qū)m腔機(jī)械操作刺激迷走神經(jīng)而導(dǎo)致的人工流產(chǎn)綜合征。② 旋動(dòng)式無(wú)需擴(kuò)張宮頸，軟質(zhì)彈性旋流環(huán)直徑極小(約3～5 mm)，相當(dāng)于子宮探針，即使旋流環(huán)展開后寬度也僅有8～12 mm，尤其對(duì)于子宮屈度過(guò)大的患者，軟質(zhì)的旋流環(huán)很好地順應(yīng)宮頸，且旋流環(huán)與子宮壁為彈性接觸，有效避免了對(duì)機(jī)體損傷，減少了患者不適感與疼痛感，減輕了患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)中出血量。③ 旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)的旋流環(huán)為一次性醫(yī)用高分子耗材，不存在重復(fù)使用，避免了交叉感染；且無(wú)負(fù)壓介入，避免了宮腔內(nèi)破碎的妊娠組織及血液逆流至腹腔疾輸卵管，減少了感染、宮頸粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥的發(fā)生，從而利于患者恢復(fù)。

綜上所述，為有效減少人工流產(chǎn)術(shù)中出血量、縮短術(shù)后流血時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，負(fù)壓式需要術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，而旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)無(wú)需術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于術(shù)前無(wú)細(xì)菌感染的患者，建議優(yōu)先選擇旋動(dòng)式人工流產(chǎn)術(shù)；若選擇負(fù)壓式人工流產(chǎn)術(shù)，可在術(shù)前合理使用抗菌藥物。