董利利，趙二要，李曉輝，湯 昱，甄興剛，王 芳，張向峰*

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 1 呼吸科,2 感染預(yù)防疾控科，鄭州 450018)

百日咳是指由百日咳鮑特菌感染引起的急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，嬰幼兒為高發(fā)人群，主要臨床癥狀為痙攣性咳嗽伴雞鳴樣回聲，嬰兒易出現(xiàn)呼吸暫停、肺炎、百日咳腦病等并發(fā)癥，病程遷延可達數(shù)月。近年來，兒童百日咳的發(fā)病率出現(xiàn)再次升高的情況，被稱為“百日咳再現(xiàn)”[1-2]。“百日咳再現(xiàn)”的原因較多，如醫(yī)師對該病的重視增加及相關(guān)檢驗技術(shù)水平的提升，尤其是聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)和血清人百日咳毒素IgG抗體(human pertussis toxin IgG antibody，PT-IgG)檢測技術(shù)的應(yīng)用[3]。本研究回顧性分析本院疑似百日咳鮑特菌感染的痙攣性咳嗽患兒的咽拭子PCR及血清PT-IgG檢測情況，并對比分析百日咳患者及類百日咳患者的臨床特征，為百日咳的早期診斷及干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1～12月于本院進行咽拭子PCR及血清PT-IgG檢測的疑似百日咳鮑特菌感染的痙攣性咳嗽患兒病歷資料，根據(jù)檢測結(jié)果分為百日咳組與類百日咳組。本研究符合《赫爾辛基宣言》研究要求。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2017年版《中國兒童百日咳診斷及治療建議》[3]，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時，PCR檢出百日咳鮑特菌或免疫接種超過1年單次酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immune sorbent assay，ELISA)檢測PT-IgG滴度出現(xiàn)明顯升高(>80～100 U/ml)。② 類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)百日咳樣癥狀，但百日咳鮑特菌PCR檢測或ELISA檢測PT-IgG均為陰性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<14歲者。② 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。③ 患兒或家屬自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。② 肺部畸形或氣道異物者。③ 患有嚴(yán)重喘憋或哮喘者。④ 有結(jié)核或真菌等病原感染者。⑤ 有精神疾病史及意識障礙者。

1.2 研究方法

回顧性分析兩組患兒病歷資料，包括基本資料、發(fā)病季節(jié)、疫苗接種情況、住院前病程、主要臨床癥狀、抗菌藥物使用情況、影像學(xué)資料及實驗室檢查等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料及流行病學(xué)情況

本研究共納入147例痙攣性咳嗽患兒，男性84例，女性63例。百日咳鮑特菌檢出92例，為百日咳組。其中，僅核酸檢測陽性者31例、僅PT-IgG檢測陽性者32例、核酸檢測及PT-IgG檢測均陽性者29例。核酸檢測及PT-IgG檢測均為陰性者55例，為類百日咳組。兩組患兒性別、年齡、家庭住址、身份等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基本資料及流行病學(xué)情況 n(%)

百日咳多發(fā)于0～3歲嬰幼兒，一年四季均可發(fā)病，以春季和夏季居多。百日咳組中，2例發(fā)病前20天去過外地(跨縣)，但無相關(guān)患者接觸史；18例發(fā)病前20天與類似患者接觸，其中17例為同住接觸(母親7例、姐姐5例、父親1例、哥哥2例、祖父母2例)，1例為陪護接觸(保姆)；1例發(fā)病后20天內(nèi)周圍有1例同住者(該患兒弟弟)發(fā)病。兩組百白破疫苗接種情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。其中，百日咳組接種3次者最多，占34.7%。百日咳組疫苗接種史判定依據(jù)主要為接種卡/證和家人回憶，類百日咳組判定依據(jù)為不知道者達19例，兩組接種史判定依據(jù)比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 臨床特征

兩組患兒除有痙攣性咳嗽表現(xiàn)外，還伴隨咳雞鳴樣回聲、咳嗽劇烈窒息、咳嗽劇烈發(fā)紺、咳嗽劇烈嘔吐等臨床表現(xiàn)。兩組合并支氣管炎/肺炎者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。百日咳組合并鼻炎和(或)結(jié)膜炎者少于類百日咳組(P<0.05)。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，百日咳組白細胞計數(shù)高于類百日咳組(P<0.05)；兩組C反應(yīng)蛋白比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組住院前均有近1個月病程且本次咳嗽大多已使用抗菌藥物治療(P>0.05)。在使用抗菌藥物種類中，兩組均為大環(huán)內(nèi)酯類最多，頭孢類次之，青霉素類最少，偶有頭孢類和青霉素類聯(lián)合使用。見表2。

表2 兩組臨床特征比較

3 討論

自1974年全球百日咳免疫規(guī)劃實施，大部分地區(qū)免費接種百白破疫苗，百日咳的發(fā)病率顯著降低[4]。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[5]，百日咳發(fā)病率有上升趨勢，且流行周期(平均3～4年一次流行高峰)沒有發(fā)生改變。本研究中，百日咳四季均有發(fā)病，以春季和夏季為著，與王麗燕等[6]報告結(jié)果一致。發(fā)病年齡上，百日咳多發(fā)于3歲以下嬰幼兒，占76.1%。居住環(huán)境上，以居住在鎮(zhèn)/村等地的百日咳患兒居多，占51.1%。2017年，呂芳芳等[7]報道的90例2歲以下疑似百日咳患兒病原學(xué)及臨床特征分析顯示，百日咳鮑特菌PCR檢測陽性35例,陽性率38.9%。2018年，唐銘鈺等[8]報道的71例嬰兒疑似百日咳臨床特征及病原學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，百日咳鮑特菌PCR檢測陽性29例,陽性率40.8%。2019年，齊越等[9]報道的86例嬰幼兒百日咳與百日咳綜合征臨床特征比較指出，百日咳PCR檢測陽性29例,陽性率33.7%。本研究中，147例痙攣性咳嗽患兒中百日咳PCR檢測陽性60例，陽性率40.8%，與上述報道結(jié)果[7-8]相近；PT-IgG滴度升高者61例，陽性率41.5%，百日咳PCR檢測陽性和(或)ELISA檢測PT-IgG滴度升高者共92例，陽性率62.6%，高于上述報道結(jié)果[7-9]。提示PCR檢測和PT-IgG滴度測定可以相互輔助診斷痙攣性咳嗽，減少或避免漏診。

百日咳鮑特菌傳染性強，人是其唯一宿主，大多數(shù)感染源來自患兒家庭成員。Fedele等[10]研究顯示，百日咳患者病例中，至少一個父母作為感染源的占49.1%。本研究中，18例接觸感染的百日咳患兒中，母親占38.9%；另有1例百日咳患兒接觸其弟弟令其感染。因此，若條件允許，應(yīng)及時對有癥狀的家屬進行診療，以控制疾病的傳播[11]。

百日咳病初常見的表現(xiàn)類似感冒癥狀，如流涕、打噴嚏、結(jié)膜充血、咽痛等，無特異性。本研究中，類百日咳組患兒合并鼻炎和(或)結(jié)膜炎癥狀出現(xiàn)者多于百日咳組，可能與類百日咳綜合征常見的病原體有關(guān)，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等[12]?？人詣×抑舷ⅰ⒖人詣×野l(fā)紺、咳嗽劇烈嘔吐者，百日咳組多于類百日咳組，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。作為百日咳典型癥狀的咳雞鳴樣回聲，百日咳組多于類百日咳組(P<0.05)。92例百日咳患兒中，28例年齡小于6個月，可能與患兒年齡較小、呼吸道發(fā)育不完善有關(guān)。

本研究中，兩組合并肺炎/支氣管炎者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可能與患兒入院前病程較長合并了其他病原體感染有關(guān)。兩組入院前病程最短3天，最長68天，且病程較短者均為嬰兒，可能與患兒年齡小、癥狀明顯、家長重視有關(guān)[13]。研究報道[14-15]，白細胞計數(shù)升高與重癥百日咳的發(fā)生密切相關(guān)。但Miyashita等[16]研究發(fā)現(xiàn)，青少年和成人百日咳診斷時，白細胞計數(shù)升高無特異性。本研究中，百日咳組白細胞計數(shù)高于類百日咳組，與上述報道[14-15]一致。92例百日咳患兒中，白細胞計數(shù)≥20×109/L者占15.2%，37.0%在正常范圍內(nèi)，可能與入院前抗菌藥物使用及病程較長有關(guān)。入院前大多數(shù)患兒已使用抗菌藥物治療，百日咳組和類百日咳組分別為88.0%和90.9%，其中大環(huán)內(nèi)酯類使用率分別為39.1%和41.8%。另有報道[17]，百日咳嬰兒中有近半數(shù)的白細胞計數(shù)升高不明顯甚至正常。因此，臨床中應(yīng)對此類不典型患兒給予關(guān)注。

綜上所述，對于痙攣性咳嗽患兒，如伴咳雞鳴樣回聲、咳嗽劇烈窒息、咳嗽劇烈發(fā)紺、咳嗽劇烈嘔吐等癥狀者，應(yīng)警惕百日咳鮑特菌感染，可及時完善血常規(guī)、PCR或PT-IgG檢測等輔助診斷。此外，由于對不典型病例及年長百日咳患兒認(rèn)識不夠，易漏診誤診，應(yīng)強化醫(yī)師對百日咳的認(rèn)識，及早診斷和治療。