王亞軍，劉 莉

(南陽市第一人民醫(yī)院，南陽 473001)

全腸外營養(yǎng)液(total parenteral nutrition solution，TPN)是將機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)按照一定的比例和速度經(jīng)外周靜脈或中央靜脈直接輸入人體的液體制劑，含有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素和維生素，使患者在不能進(jìn)食或高代謝的情況下，仍能滿足能量需求，維持其正常的營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)傷口愈合、幫助機(jī)體復(fù)原[1]。

TPN處方成份復(fù)雜、營養(yǎng)要求高，處方設(shè)計時不僅要考慮患者病情等基本情況，還要計算營養(yǎng)液整體的液體量、總熱量、葡萄糖與脂肪乳所提供熱量比值(糖脂比)、非蛋白質(zhì)熱量與氮量比值(熱氮比)等要素。因此，為保障患者用藥安全，醫(yī)師開具處方和藥師審核處方均需謹(jǐn)慎嚴(yán)格。本研究選取本院2018年1月～2019年12月使用TPN營養(yǎng)支持的全部住院患者758例(共5934張?zhí)幏?進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于本院靜脈用藥調(diào)配中心2018年1月～2019年12月接收的使用TPN的全部住院患者醫(yī)囑，即藥師審核的5934張TPN處方。將患者的基本信息(科室、性別、年齡等)、處方用藥信息(藥物品種、液體量、總熱量、熱氮比、糖脂比等)進(jìn)行匯總統(tǒng)計。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《藥品說明書》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015版)[2]《危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》[3]等資料及中國知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本院TPN處方實(shí)際情況，擬定TPN處方合格評價標(biāo)準(zhǔn)：① 液體量：一般≥1.5 L。② 總熱量：一般為1500～1800 kcal。③ 糖脂比：一般為1～2∶1。④ 熱氮比(kcal∶g)：一般為100～200∶1。⑤ 電解質(zhì)濃度：Na+濃度<100 mmol/L、K+濃度<50 mmol/L、Mg2+濃度<3.4 mmol/L、Ca2+濃度<1.7 mmol/L。⑥ 丙氨酰谷氨酰胺濃度：一般為≤20%。⑦ 糖與胰島素用量比值(g∶U)：一般為4～20∶1。⑧ 水溶性維生素：一般為每日1支。⑨ 脂溶性維生素：一般為每日1支，總液體量超過1 L可用1支以上。

2 結(jié)果

2.1 TPN臨床使用情況

本研究共統(tǒng)計住院患者758例，TPN處方5934張。其中，男性505例(占66.62%)，女性253例(占33.38%)；年齡25～96歲，平均年齡65.57歲，60歲以上患者532例(占70.18%)。具體使用科室分布見表1。

表1 TPN處方使用科室分布統(tǒng)計 n=5934

2.2 TPN處方藥物品種統(tǒng)計

TPN處方藥物涉及品種較多，具體統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 TPN處方藥物品種統(tǒng)計

2.3 TPN處方組份配比統(tǒng)計

TPN處方組份復(fù)雜，按照本院TPN處方合格評價標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計：液體量≥1.5 L的處方有5825張(98.16%)；總熱量在1500～1800 kcal的處方有4855張(81.82%)；糖脂比在1～2∶1及無脂肪乳的處方有5517張(92.97%)；熱氮比100～200∶1的處方有4812張(81.09%)；電解質(zhì)濃度適宜的處方有5862張(98.79%)；丙氨酰谷氨酰胺濃度≤20%的處方有5794張(97.64%)；糖與胰島素用量比值 4～20∶1的處方有5763張(97.12%)。見表3。

表3 TPN處方組份配比統(tǒng)計 n=5934

2.4 不合理TPN處方分布及統(tǒng)計

本院TPN處方主要不合理因素為熱氮比及總熱量不合理，其次為糖脂比不合理，還有少量處方為胰島素、丙氨酰谷氨酰胺等藥物濃度不合理(見表4)。其中，總熱量、熱氮比及糖脂比偏高或偏低在各科室不合理處方中最為常見；普外科整體處方合格率高，主要不合格處方為熱氮比高；呼吸危重癥科主要不合格處方為熱氮比偏高，呼吸內(nèi)科主要不合格處方為糖脂比偏低；重癥科室除具有以上常見不合理類型處方外，還有部分丙氨酰谷氨酰胺濃度偏高的不合理處方，各主要科室不合格處方類型見表5。經(jīng)過2年的干預(yù)，本院TPN處方合格率從2018年1季度的84.13%提升到2019年4季度的92.24%(見表5)。

表4 不合理處方類型及科室統(tǒng)計 n=5934,n(%)

表5 各季度不合理處方統(tǒng)計

3 討論

3.1 TPN臨床使用情況

本研究統(tǒng)計處方中以外科手術(shù)患者及呼吸危重科患者居多，此類患者病情較重，在院時間較長。而手術(shù)患者，由于圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況與手術(shù)的預(yù)后及總住院天數(shù)密切相關(guān)，應(yīng)及時使用TPN支持治療，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)補(bǔ)充。另外據(jù)本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，TPN支持治療的患者以老年人為主(占70.18%),且以男性患者居多(占66.62%)，可見老年男性在住院治療中使用TPN營養(yǎng)支持較為廣泛。

3.2 TPN液體量

通常人體液體需要量基本標(biāo)準(zhǔn)為1.5 L/60 kg，且隨著體重增加液體量以20 ml/kg的比例增加[4]。醫(yī)師可根據(jù)患者病情和液體丟失量及時調(diào)整營養(yǎng)液的液體量。一些重癥患者(如心功能不全、肺水腫或腎臟病患者)液體量需適當(dāng)降低；一些創(chuàng)傷及腹瀉患者液體量需適當(dāng)增加。據(jù)處方統(tǒng)計結(jié)果顯示，本院TPN液體量<1.5 L的處方有109張(1.84%)，大多數(shù)處方液體量在合理范圍內(nèi)。液體量偏少的處方大部分為呼吸危重癥科患者，此類患者肺功能不全，可適當(dāng)降低液體量。但TPN處方組份復(fù)雜，液體量太少會使各組份濃度增高，導(dǎo)致營養(yǎng)液的整體穩(wěn)定性下降，故醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡利弊及時做出調(diào)整。

3.3 TPN總熱量

患者能量的需要量取決于患者的基礎(chǔ)代謝和病情需要。一般情況下，正常人能量需要量為25～30 kcal/(kg·d)，即1500～1800 kcal左右的能量就可以滿足大部分患者的需求[5]。本研究統(tǒng)計顯示，本院TPN總熱量<1500 kcal的處方有713張(12.02%)，1500～1800 kcal的處方有4855張(81.82%)，>1800 kcal的處方有368張(6.20%)?？梢娚贁?shù)處方熱量偏低或偏高，大部分處方總熱量在合理范圍。經(jīng)查閱病歷資料，少數(shù)熱量偏低醫(yī)囑是由于患者年齡偏大、代謝能力下降，醫(yī)師為降低臟器負(fù)荷而減少熱量供給。另有少量處方熱量偏高，可能會造成過度喂養(yǎng)，增加患者臟器負(fù)擔(dān)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者受用情況及時調(diào)整總熱量的供應(yīng)。

3.4 TPN糖脂比

葡萄糖作為常用的碳水化合物，是人體主要的熱能來源物質(zhì)。脂肪是由甘油和脂肪酸組成的三酰甘油，除提供熱量外還為機(jī)體提供了必需氨基酸。有研究提示[6]，單一使用葡萄糖或脂肪乳供能均有可能給患者帶來不利的臨床結(jié)局。因此，TPN處方一般采用葡萄糖和脂肪乳雙能源供能。雙能源中葡萄糖供能占非蛋白供能的50%～70%，脂肪乳占30%～50%，糖脂比一般為1～2∶1[7]。

若葡萄糖供給比例過低，體內(nèi)糖原分解及糖異生作用增強(qiáng)，患者易發(fā)生反應(yīng)性高血糖；若糖原分解和糖異生仍不能滿足機(jī)體對能量的需求，體內(nèi)脂肪將被代謝，脂肪的過度代謝又易導(dǎo)致酮癥酸中毒；若脂肪供給比例過低，不僅不能滿足人體合成必需氨基酸的需求，還會加快糖代謝，升高血糖使糖代謝紊亂，并且增加肺通氣負(fù)擔(dān)，從而造成臟器功能受損[8]。本研究處方統(tǒng)計中，糖脂比在1～2∶1的合格處方有5432張(91.54%)，其余不合格處方中糖脂比<1∶1的處方有352張(5.93%)，>2∶1的處方有65張(1.10%)，可見本院絕大部分處方的糖脂比在合理的范圍內(nèi)。另外有85張(1.43%)合格處方?jīng)]有使用脂肪乳，據(jù)統(tǒng)計這部分患者為肝功能異?；蛉８视透?，此時可用葡萄糖單獨(dú)供能。

3.5 TPN熱氮比

人體所需的氨基酸按生理功能分類可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸；按照臨床應(yīng)用分為平衡型氨基酸和治療型氨基酸。平衡型氨基酸適用于大多數(shù)患者，治療型氨基酸主要適用于肝病、腎病及創(chuàng)傷、應(yīng)激等特殊疾病患者[9]。氨基酸為蛋白質(zhì)合成的基礎(chǔ)物質(zhì)，也是活性信號分子，可直接刺激下丘腦導(dǎo)致飽腹感[10]。同時氨基酸具有維持機(jī)體負(fù)氮平衡、保證重要臟器的功能[11]。另外由于結(jié)構(gòu)上氨基酸具有羧基和氨基，同時具備酸性和堿性，作為兩性分子具有緩沖作用，可中和葡萄糖的酸性，保護(hù)脂肪乳乃至整體營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。

非蛋白熱氮比作為重要指標(biāo)，可保證外源性氨基酸得到充分有效的利用，因?yàn)橹挥性诜堑鞍啄芰拷o予充足的前提下，氨基酸才能進(jìn)入組織細(xì)胞，參與機(jī)體蛋白質(zhì)的合成代謝，否則將作為普通的熱量供應(yīng)來源。一般情況下非蛋白熱氮比為418～836∶1(100～200∶1)[12]。特殊人群(如危重患者)熱氮比最低可至80∶1，腎功能不全且未透析患者最高可至300∶1。氨基酸作為TPN中唯一的氮源，如果熱氮比過低，機(jī)體將利用氨基酸作為能量來源，不僅浪費(fèi)氮源、降低療效，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。熱氮比過高造成過度喂養(yǎng)，則會有過多的非蛋白熱量轉(zhuǎn)化為脂肪，引起高血糖和肝脂肪浸潤。本研究統(tǒng)計顯示，熱氮比為100～200∶1的合格處方有4812張(81.09%)，其余不合格處方中熱氮比<100∶1的有93張(1.57%)，熱氮比>200∶1的有1029張(17.34%)。說明本院TPN處方熱氮比過高的情況略多，另有少量處方熱氮比過低，而熱氮比過高或過低均不利于患者的營養(yǎng)治療。針對以上情況，醫(yī)師應(yīng)重視并予以調(diào)整藥物用量，藥師也應(yīng)及時攔截不合格處方，積極與醫(yī)師溝通、跟蹤督查改善結(jié)果。

3.6 TPN電解質(zhì)濃度

TPN中常用的電解質(zhì)主要有鈉、鉀、鎂、鈣等，每日必須補(bǔ)充適量電解質(zhì)以維持血液的水鹽代謝平衡和酸堿平衡，從而保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。脂肪顆粒表面帶負(fù)電荷，顆粒之間因帶相同的負(fù)電荷相互排斥保持了相對的穩(wěn)態(tài)。若TPN中電解質(zhì)的陽離子達(dá)到一定濃度，則可中和脂肪粒表面的負(fù)電荷，使顆粒間排斥力減小，引起脂肪粒聚集，導(dǎo)致破乳。研究表明二價陽離子比一價陽離子影響更大，且隨加入二價陽離子濃度增大對TPN體系穩(wěn)定性的影響也越大[13]。因此，TPN中電解質(zhì)濃度有嚴(yán)格規(guī)定[14]：如Na+<100 mmol/L、K+<50 mmol/L、Mg2+<3.4 mmol/L、Ca2+<1.7 mmol/L。據(jù)本研究統(tǒng)計，本院TPN處方電解質(zhì)濃度基本合理，Na+和Mg2+離子濃度均在合理范圍，僅有2張?zhí)幏?0.03%)Ca2+離子濃度超標(biāo)，有70張?zhí)幏?1.18%)K+離子濃度超標(biāo)。說明本院有少數(shù)醫(yī)師未嚴(yán)格控制營養(yǎng)袋中離子濃度，已及時告知并督促醫(yī)師修改。

3.7 TPN維生素用量

維生素是維持機(jī)體正常生理功能不可缺少的營養(yǎng)素，在體內(nèi)作為輔酶或輔基的組成成份參與代謝過程，使機(jī)體各有關(guān)反應(yīng)能正常進(jìn)行。維生素分為脂溶性和水溶性兩大類。水溶性維生素可溶解于脂溶性維生素、脂肪乳、葡萄糖等非電解質(zhì)溶液中，脂溶性維生素可加入脂肪乳中直接溶解，若處方中同時有水溶性維生素，則需用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后一并加入脂肪乳中。每日1支水溶性維生素即可滿足每日需要量，脂溶性維生素在超過1 L的全靜脈營養(yǎng)液中可以使用1支以上。本研究統(tǒng)計的處方，維生素的用量均在合理范圍。

3.8 TPN丙氨酰谷氨酰胺濃度

谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，具有保持小腸黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能、維持體內(nèi)酸堿平衡、抑制炎癥因子釋放、增強(qiáng)免疫反應(yīng)等作用。目前，腸外營養(yǎng)應(yīng)用谷氨酰胺時常用含谷氨酰胺二肽(如丙氨酰谷氨酰胺)溶液，其在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成谷氨酰胺，維持機(jī)體需要。丙氨酰谷氨酰胺為高濃度溶液，不能直接輸注，一般要求1體積的丙氨酰谷氨酰胺至少與5體積的氨基酸溶液或含氨基酸的載體溶液混合[7]。因此，丙氨酰谷氨酰胺濃度應(yīng)≤20%，過高的濃度會增加TPN的滲透壓，影響用藥安全[15]，并且給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中≤20%的合格處方有5794張(97.64%)，濃度>20%的不合格處方有140張(2.36%)，說明本院絕大多數(shù)TPN處方的丙氨酰谷氨酰胺應(yīng)用合理，僅少數(shù)不合格應(yīng)用需予以改善。

3.9 TPN胰島素濃度

胰島素能夠調(diào)節(jié)機(jī)體吸收利用葡萄糖，促進(jìn)肝臟、脂肪、肌肉等靶組織糖原和脂肪的儲存，是體內(nèi)唯一能夠降低血糖的多肽類激素。正常機(jī)體有良好的胰島素分泌功能，能夠自動調(diào)節(jié)糖代謝，因此輸注葡萄糖不必補(bǔ)充外源性胰島素[16]；但若發(fā)生創(chuàng)傷應(yīng)激，會造成機(jī)體內(nèi)分泌和代謝紊亂，在實(shí)施TPN支持治療時則需要加用外源性胰島素[17]。糖與胰島素用量比值范圍較寬，一般為4～20 g∶1 U的比例。本研究中，有171張(2.88%)處方糖與胰島素用量比值<4(為不合格處方)，其余處方均在合理范圍內(nèi)。雖然糖與胰島素用量比值要求范圍較寬，但在TPN治療中應(yīng)及時檢測患者血糖，調(diào)整胰島素用量，使?fàn)I養(yǎng)支持安全有效。

本院自2012年成立靜脈用藥調(diào)配中心以來，承擔(dān)全院普通藥物、抗菌藥物、化療藥物及腸外營養(yǎng)藥物的配置。靜脈用藥調(diào)配中心以較高級別的配置環(huán)境、較規(guī)范的配置操作、較嚴(yán)格的醫(yī)囑審核提高了本院TPN處方用藥的安全性、合理性、穩(wěn)定性。從本研究結(jié)果來看，本院TPN醫(yī)囑合理性較高，但仍存在一些問題，如總熱量偏高或偏低、糖脂比不合理及熱氮比不合理等問題。

普外科較早應(yīng)用TPN處方，相比其他科室較為熟練，但仍存在問題，如熱氮比不合理，非蛋白質(zhì)熱量偏高造成的過度喂養(yǎng)并不利于外科手術(shù)患者的恢復(fù)。呼吸危重癥科熱氮比、總熱量及糖脂比不合理處方略多，熱氮比、總熱量過高或過低均不利于危重癥患者的恢復(fù)；呼吸內(nèi)科糖脂比及總熱量不合理處方稍多，糖脂比過高或過低會對肺功能造成損害。重癥醫(yī)學(xué)科及急診重癥監(jiān)護(hù)室患者病情較重，TPN處方應(yīng)用較多，除總熱量、熱氮比、糖脂比不合理這些常見問題外，還出現(xiàn)少量丙氨酰谷氨酰胺的不合理應(yīng)用。丙氨酰谷氨酰胺能夠增強(qiáng)免疫反應(yīng)，縮短住院天數(shù)，但個別處方中丙氨酰谷氨酰胺濃度過高，影響患者用藥安全。各科室中熱氮比偏高、糖脂比偏低及總熱量偏高或偏低的不合理處方最為常見。熱氮比偏高會造成過度喂養(yǎng)，引發(fā)高血糖及脂肪浸潤。糖脂比偏低會加速糖原分解，引發(fā)高血糖。而總熱量的偏高或偏低也極大程度地影響治療效果，有些醫(yī)師應(yīng)用腸外營養(yǎng)液力求大量供能以促進(jìn)機(jī)體達(dá)到正氮平衡、快速恢復(fù)機(jī)能，但合理的供能應(yīng)是從小到大的循序漸進(jìn)過程，尤其是心胸外科及腫瘤內(nèi)科，患者可能會出現(xiàn)機(jī)體代謝障礙，過度的熱量營養(yǎng)反而會加重病情，這類患者應(yīng)減少供能。針對以上科室出現(xiàn)的問題，藥師不斷電話聯(lián)系醫(yī)師，溝通解決不合理處方的更改問題，并通過處方專項點(diǎn)評的方式書面告知全院醫(yī)師，減少類似的不合理現(xiàn)象出現(xiàn)。通過藥師與醫(yī)師的不斷努力，本院的不合理處方率從2018年1季度的15.87%下降到2019年4季度的7.76%，充分說明本院藥學(xué)干預(yù)措施確有成效。

目前，導(dǎo)致不合理醫(yī)囑的主要原因是沒有TPN處方設(shè)計的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)或科室用藥習(xí)慣開具處方，而藥師的臨床知識不全面，對處方的審核僅著眼于組份配比、配伍禁忌、營養(yǎng)液穩(wěn)定性幾方面，對患者的個體情況了解不夠深入，醫(yī)囑審核存在一定程度的欠缺。因此，藥師首先要不斷鞏固藥學(xué)基本專業(yè)知識，還需全面涉獵相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，關(guān)注藥學(xué)前沿進(jìn)展，全面提高自己的專業(yè)水平。其次，針對本院人工審核TPN處方情況，藥師可學(xué)習(xí)其他醫(yī)院建立智能審核平臺，通過對處方各項進(jìn)行設(shè)置換算，輸入處方即可快速審核合理情況及不合理原因，節(jié)約藥師時間的同時快速服務(wù)于臨床。最后，針對不合理處方，藥師可充分利用信息平臺了解患者的基本信息，掌握其營養(yǎng)狀況，再次認(rèn)真審核醫(yī)囑，并及時與醫(yī)師溝通解決疑問。同時，醫(yī)師也要全面加強(qiáng)營養(yǎng)知識與藥品知識的學(xué)習(xí)，密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，制定個體化營養(yǎng)給藥方案。相信通過醫(yī)師與藥師的不斷學(xué)習(xí)與溝通，一定會使本院TPN處方更加規(guī)范化、合理化，共同為患者的合理用藥保駕護(hù)航。