葉佳龍，高雪琴，曹 捷，李 杰，蔡雪峰，蘇玉永

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430022)

在臨床治療中，靜脈用藥由于具有起效快、療效明確的特點(diǎn)，常用于住院患者。為規(guī)范臨床靜脈輸液調(diào)配，提高靜脈用藥質(zhì)量，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼設(shè)置了靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)，負(fù)責(zé)醫(yī)院各科室靜脈藥物的集中調(diào)配。為進(jìn)一步促進(jìn)靜脈輸液的合理使用，保障患者用藥安全和藥物療效，加強(qiáng)藥師對(duì)臨床用藥的醫(yī)囑審核十分關(guān)鍵[1]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[2]明確指出：“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。”藥師對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行前置審核能從源頭上減少醫(yī)囑的不合理性。本院通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)將醫(yī)囑發(fā)送至靜配服務(wù)系統(tǒng)，通過嵌入合理用藥軟件對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)審核，審方藥師對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行確認(rèn)和干預(yù)，將不合理醫(yī)囑攔截在輸液調(diào)配前，并取得了一定的效果。通過總結(jié)本院2019年1月～12月靜脈用藥的不合理醫(yī)囑及審方藥師干預(yù)的效果，利用帕累托圖對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，為醫(yī)囑審核以及臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本院靜配服務(wù)系統(tǒng)通過嵌入合理用藥軟件，對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行自定義審查，審方藥師根據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015年)[3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)[4]以及專家共識(shí)、用藥指南、藥品說明書等，進(jìn)一步判斷醫(yī)囑合理性。對(duì)審查不合格的醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)記，通過電話溝通、醫(yī)院自動(dòng)化辦公系統(tǒng)(OA)反饋、書面通知等方式將不合理醫(yī)囑和不合理用藥原因反饋給醫(yī)師，督促醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行更改，當(dāng)日或次日改正的醫(yī)囑即為干預(yù)成功醫(yī)囑。每月定期總結(jié)，統(tǒng)計(jì)不合理醫(yī)囑干預(yù)結(jié)果、不合理醫(yī)囑科室和類型分布情況。不合理醫(yī)囑干預(yù)流程見圖1。

圖1 不合理醫(yī)囑干預(yù)流程圖

本研究選取2019年1月～12月PIVAS審方藥師每日審核24個(gè)科室住院患者的長期靜脈用藥醫(yī)囑，共計(jì)371 799組。

1.2 研究方法

將本研究中統(tǒng)計(jì)的不合理醫(yī)囑按照科室分布、醫(yī)囑類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用帕累托圖原理分析不合理用藥的主次要因素。利用Excel 2010版軟件分別以不合理醫(yī)囑科室、類型為橫坐標(biāo)，以不合理醫(yī)囑數(shù)量為縱坐標(biāo)繪制直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)繪制折線圖，將直方圖與折線圖結(jié)合繪制帕累托圖。根據(jù)帕累托圖分類原則，將因素類型分為A、B、C三類。累計(jì)構(gòu)成比：① A類：0～80%(主要因素)。② B類：80%～90%(次要因素)。③ C類：90%～100%(一般因素)。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑干預(yù)情況

2019年1月～12月共審核長期醫(yī)囑371 799組；攔截不合理醫(yī)囑1145組，不合理醫(yī)囑率0.31%；干預(yù)成功醫(yī)囑905組，不合理醫(yī)囑改正率79.0%，且1月～12月的改正率呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì)。2019年1月～12月不合理醫(yī)囑及干預(yù)情況見表1。

表1 2019年1月～12月不合理醫(yī)囑干預(yù)情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 不合理醫(yī)囑科室帕累托圖

對(duì)24個(gè)科室的不合理醫(yī)囑進(jìn)行帕累托圖分析，見表2和圖2。不合理醫(yī)囑科室中屬于A類因素的病區(qū)為泌尿外科、胃腸外科、骨科等(占79.4%)，原因可能是A類科室患者病情相對(duì)較復(fù)雜，涉及手術(shù)操作居多，醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑合理性重視不足。經(jīng)藥師針對(duì)性地干預(yù)后，不合理醫(yī)囑改正率均較高，說明醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑不合理原因認(rèn)可度較高。提示藥師在用藥醫(yī)囑事前審核時(shí)，要增強(qiáng)藥師自身專業(yè)度，結(jié)合實(shí)際情況分析不合理用藥原因，提升醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑審核結(jié)果的信任，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

表2 2019年不合理醫(yī)囑科室類型分析與改正率

圖2 2019年不合理醫(yī)囑科室帕累托圖

2.3 不合理醫(yī)囑類型帕累托圖

將1145組不合理醫(yī)囑按類型分類，屬于A類因素的是溶劑不合理(401組，占35.0%)和用法用量不合理(294組，占25.7%)，為不合理的主要因素；屬于B類因素的是頻次不合理(245組，占21.4%)，為次要因素；屬于C類因素的是配伍禁忌、聯(lián)用不合理、重復(fù)用藥、藥物選擇不合理以及特殊人群禁用，為一般因素。見表3和圖3。

表3 2019年不合理醫(yī)囑類型分析

圖3 2019年不合理醫(yī)囑類型帕累托圖

3 不合理醫(yī)囑用藥分析

帕累托圖分析結(jié)果顯示，PIVAS醫(yī)囑不合理的主要因素是溶劑不合理和用法用量不合理，次要因素是頻次不合理，一般因素包括配伍禁忌和聯(lián)用不合理等。

3.1 溶劑不合理

① 溶劑體積不適宜導(dǎo)致藥物濃度不合理：如蔗糖鐵注射液，單次用藥最大劑量200 mg，不宜用250 ml氯化鈉注射液稀釋。有研究表明[5]，蔗糖鐵為多核氫氧化鐵(Ⅲ)蔗糖復(fù)合物，稀釋液濃度低于1 mg/ml則會(huì)導(dǎo)致復(fù)合物分解，影響藥物穩(wěn)定性和療效。② 溶劑品種選擇不當(dāng)，影響藥物結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生：如臨床常用的鉑類化療藥，在溶劑的選擇上也不盡相同[6]。第1代鉑類(順鉑)宜選用氯化鈉注射液為溶劑，因高氯化物可抑制順鉑在腎臟的水解，從而降低對(duì)腎臟的損傷[7]；第2代鉑類中，卡鉑由于含有草酸基團(tuán)，會(huì)被氯離子置換影響藥物結(jié)構(gòu)和療效，因此不宜與氯化鈉配伍[8]，而奈達(dá)鉑由于含有堿性基團(tuán)，不宜與酸性的葡萄糖配伍[9]；第3代鉑類均采用葡萄糖注射液為溶劑，是因奧沙利鉑會(huì)與氯離子結(jié)合成螯合物而失去活性[10]，而氯化鈉會(huì)使洛鉑發(fā)生降解[11]。

3.2 用法用量不合理

在一定范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加，藥物作用逐漸增強(qiáng)，而超過一定范圍后可能會(huì)產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。藥師在審方時(shí)不僅要依據(jù)說明書用量給予審核建議，還應(yīng)闡明超說明書用量可能帶來的危害。不合理醫(yī)囑如“注射用七葉皂苷鈉20 mg，bid，療程13天”，有研究表明，注射用七葉皂苷鈉導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的時(shí)間與超說明書用藥劑量呈正相關(guān)趨勢(shì)，提高七葉皂苷鈉劑量不僅不能提高療效，反而可能增加不良反應(yīng)，且腎功能異常的發(fā)生率也與七葉皂苷鈉的療程過長有關(guān)[12]。因此，藥師在審查時(shí)應(yīng)遵從“一日總量不得超過20 mg，療程不超過10天”的指導(dǎo)原則[13]。此外，氯化鉀注射液作為高警示藥品，應(yīng)嚴(yán)格限制其使用量，一般輸液中鉀的濃度不能超過0.3%。臨床醫(yī)師常常在電解質(zhì)類注射液里加入氯化鉀來治療低鉀血癥，但是忽略了電解質(zhì)類注射液中本身含有氯化鉀，從而導(dǎo)致了氯化鉀用量超量[14]。因此，藥師應(yīng)熟知各種電解質(zhì)類注射液中自身氯化鉀的含量，以及額外加入氯化鉀的最大量，為高警示藥品氯化鉀的使用保駕護(hù)航。

3.3 頻次不合理

頻次不合理主要體現(xiàn)在抗菌藥物的使用，給藥頻次應(yīng)遵循抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)相結(jié)合原則，根據(jù)藥物的消除速率和病情需要而定。對(duì)于半衰期短的時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)相應(yīng)增加其給藥次數(shù)，以提高療效并遏制耐藥，而當(dāng)患者肝、腎功能降低時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少給藥劑量，防止蓄積中毒[15]。β內(nèi)酰胺類一般屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)一日多次給藥。而頭孢曲松半衰期8 h，且能保持對(duì)敏感菌的殺菌濃度達(dá)24 h，在特殊人群如老年人、兒童中半衰期還會(huì)適當(dāng)延長，因此頭孢曲松每日1次用藥即可。藥師在審核靜脈用抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患者口服抗菌藥物的序貫治療醫(yī)囑，避免以偏概全。

3.4 配伍禁忌

住院患者靜脈用藥品種較多，一袋輸液中加入2～3種藥物的現(xiàn)象屢見不鮮，藥物配伍問題也逐漸突出。如維生素K1注射液與維生素C注射液的配伍：維生素K1為醌類化合物，具有氧化性，而維生素C具有還原性，兩藥混合后會(huì)發(fā)生氧化還原反應(yīng)，影響療效和藥物穩(wěn)定性，屬于化學(xué)性配伍禁忌[16]。中藥注射液成份復(fù)雜且未知物較多，在《中藥注射劑臨床使用基本原則》[17]中，明確規(guī)定中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥品混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。不合理醫(yī)囑如注射用血栓通+氯化鉀注射液，兩者聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致血栓通溶解度改變而沉淀的物理性配伍禁忌、血栓通有效結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的化學(xué)性配伍禁忌以及影響血栓通療效的藥理性配伍禁忌[18]。因配伍禁忌醫(yī)囑會(huì)造成嚴(yán)重不良后果，藥師在干預(yù)此類不合理醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)師認(rèn)可度普遍較高。

3.5 聯(lián)用不合理

住院患者因病情復(fù)雜、病程長，多藥聯(lián)用的現(xiàn)象比較普遍。藥師在審核患者長期醫(yī)囑時(shí)，不僅要關(guān)注單條醫(yī)囑的合理性，還應(yīng)綜合考慮各醫(yī)囑之間的聯(lián)用合理性。如注射用頭孢米諾鈉和氫化潑尼松注射液的聯(lián)用，有報(bào)道出現(xiàn)了類似雙硫侖樣反應(yīng)的病例，經(jīng)查明是由于氫化潑尼松注射液含有50%乙醇，由于稀釋比例不夠，造成了局部乙醇濃度較高，又因與注射用頭孢米諾鈉用藥時(shí)間間隔太短而引起了雙硫侖樣反應(yīng)[19]。因此，藥師審核此類聯(lián)用醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)建議醫(yī)師將含醇輔料藥品至少稀釋25倍，降低乙醇濃度的同時(shí)增加兩藥使用的時(shí)間間隔，從而避免此類不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 其他

醫(yī)囑如“丹紅注射液與注射用血栓通聯(lián)用”，因兩者同為活血化瘀、通脈舒絡(luò)中成藥，屬于重復(fù)用藥；醫(yī)囑如“輪狀病毒腸炎患者開具注射用頭孢曲松鈉”，輪狀病毒為病毒感染，無使用抗菌藥物的指征，屬于藥物選擇不合理；醫(yī)囑如“10歲兒童開具鹽酸左氧氟沙星注射液”，因左氧氟沙星會(huì)對(duì)兒童骨骼造成比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)禁用于18歲以下患者,屬于特殊人群禁用。

4 討論

PIVAS最重要的意義在于“守護(hù)針尖上的安全，保障靜脈輸液的合理使用”。因此，處方前置審核是PIVAS工作流程中必不可少的環(huán)節(jié)，藥師則是處方審核工作的第一責(zé)任人[20]。在本研究中，審方藥師通過對(duì)審核的不合理醫(yī)囑科室和類型進(jìn)行帕累托圖分析，能直觀了解不合理醫(yī)囑分布的集中趨勢(shì)，精準(zhǔn)掌握不合理用藥的主次要因素，為審方藥師采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)提供相關(guān)數(shù)據(jù)支撐，也為臨床藥師深入開展藥學(xué)服務(wù)提供重要依據(jù)。

通過分析，本研究提出相關(guān)建議：① 藥師在審方過程中，應(yīng)不斷更新與改進(jìn)系統(tǒng)規(guī)則庫，加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立完備的醫(yī)藥知識(shí)信息庫[21]，同時(shí)針對(duì)審方過程中遇到的問題，及時(shí)查閱資料，收集臨床反饋意見，形成共識(shí)，以此來提高信息化審方效率與質(zhì)量，使藥師更側(cè)重關(guān)注患者的個(gè)體化治療，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[22]。② 加強(qiáng)藥師自身專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，不斷學(xué)習(xí)藥學(xué)相關(guān)知識(shí)、關(guān)注藥學(xué)學(xué)科前沿、掌握充分的循證證據(jù)資料、積極學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)知識(shí)、參與臨床實(shí)踐、培養(yǎng)臨床思維、實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑的全方位審核[23]。③ 定期對(duì)不合理醫(yī)囑匯總分析，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，給臨床出具反饋報(bào)告，加強(qiáng)對(duì)臨床合理用藥的宣講，并針對(duì)各科室的用藥情況進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)[24]，與臨床共同守護(hù)患者用藥安全。④ 結(jié)合自動(dòng)化信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行事前審核；對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行藥學(xué)技術(shù)干預(yù)，跟進(jìn)改正情況，定期與臨床溝通，做到事中監(jiān)督；對(duì)不合理醫(yī)囑定期點(diǎn)評(píng)，對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，完成事后評(píng)估，以此來形成事前審核、事中監(jiān)督和事后評(píng)估的閉環(huán)式藥事服務(wù)，進(jìn)而促進(jìn)合理用藥管理體系的形成，提升藥師價(jià)值，保障臨床合理用藥[25]。

綜上所述，應(yīng)用帕累托圖原理對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，能快速、有效地找出影響不合理用藥的主次要因素，便于審方藥師采取針對(duì)性措施，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行全方位的把控，進(jìn)而為解決患者的不合理用藥提供大數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全和醫(yī)療安全。