丁軼，朱譜國，張榮，葉方斌，胡殿波

卒中是我國居民死亡的首位原因，而顱內(nèi)血管狹窄是引起缺血性卒中的常見的病因[1,2]。大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）是狹窄發(fā)生率最高的顱內(nèi)血管，其血流障礙會增加缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險，且復(fù)發(fā)率也高[3,4]。MCA狹窄（middle cerebral artery stenosis，MCAS）常見的治療方式包括藥物干預(yù)、搭橋手術(shù)及血管內(nèi)治療，目前以藥物治療的占比較大[5]。但有學(xué)者認(rèn)為，單純藥物治療效果不佳，還可能增加神經(jīng)功能癥狀惡化及血管進(jìn)一步狹窄的風(fēng)險，建議在藥物干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行血管內(nèi)支架成形術(shù)[6]。本研究即比較血管內(nèi)支架成形術(shù)與單純藥物治療對癥狀性MCAS的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2019年5月我院收治的癥狀性MCAS患者70例，隨機(jī)納入支架組和藥物組，各35例。2組的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)實行，所有入組患者或其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較[例或(±s)或例(%)]

表1 2組一般資料比較[例或(±s)或例(%)]

組別藥物組支架組例數(shù)35 35男/女19/16 21/14年齡/歲57.2±6.7 56.7±6.5狹窄段/mm 6.0±1.1 5.9±1.0高血壓18(51.4)20(57.1)糖尿病7(20.0)9(25.7)高脂血癥7(20.0)5(14.3)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國重癥腦血管病管理共識2015》[7]關(guān)于癥狀性MCAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡48～71歲；血管治療直徑≥2.5 mm；患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能明顯異常；顱內(nèi)動脈狹窄段明顯成角且＜110°；動脈炎、動脈夾層、煙霧病等非動脈粥樣硬化性血管狹窄疾?。粎⑴c研究前30 d內(nèi)發(fā)生腦卒中；合并顱內(nèi)腫瘤或因其它原因不能接受抗栓治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①藥物組：在患者入院后給予抗血小板聚集、血壓管理、調(diào)脂、血糖控制、飲食改善等藥物治療。具體用藥方案：100 mg/d阿司匹林（四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51021475，1片/次，2次/d）＋75 mg/d氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120035，1片/次，1次/d）＋20 mg/d阿托伐他?。菲罩扑幙萍加邢薰?，國藥準(zhǔn)字H20133127，1片/次，2次/d）；聯(lián)用3個月后改用100 mg/d阿司匹林＋20 mg/d阿托伐他汀長期服用。②支架組：在術(shù)前3～5 d給予100 mg/d阿司匹林＋75 mg/d氯吡格雷聯(lián)用，術(shù)前2 h開始持續(xù)泵入尼莫地平；局部阻滯后經(jīng)股動脈做改良Seldinger技術(shù)穿刺，將6F動脈鞘置入，采用同軸交換技術(shù)將6F導(dǎo)引管送至頸內(nèi)動脈C1段，撤除長泥鰍導(dǎo)絲后在病變處置入0.014英寸微導(dǎo)絲，使其通至大腦中動脈下干M3段遠(yuǎn)端；最后沿著微導(dǎo)絲路徑將球囊擴(kuò)張支架送入，使支架覆蓋全部病變位置，放置準(zhǔn)確后在體外進(jìn)行緩慢球囊加壓，約保持壓力在5～7atm持續(xù)3～8 s；通過造影確認(rèn)狹窄處明顯改善、支架貼壁良好后可抽空球囊；術(shù)后通過CT復(fù)查頭部，確認(rèn)未出血后給予低分子肝素5000 U，每12小時注射1次，持續(xù)3 d；結(jié)束抗凝治療后仍給予100 mg/d阿司匹林＋20 mg/d阿托伐他汀長期服用。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①終點(diǎn)事件隨訪：對患者分別進(jìn)行為期1月、6月、1年的電話隨訪，比較2組患者腦卒中和死亡發(fā)生情況。②血管狹窄率及神經(jīng)功能評分：比較2組患者治療前及治療1年后血管狹窄率、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分[8]、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[9]評分。血管狹窄率在對患者進(jìn)行MRA檢查后根據(jù)WASID方法[10]進(jìn)行計算，血管狹窄率%=[1-(血管狹窄處直徑/大腦中動脈近端正常血管且無彎曲處直徑)]×100%；mRS評分≤2分表示預(yù)后良好，6分表示死亡，評分越高，患者行動能力越差；NIHSS評分≥21分表示嚴(yán)重卒中，評分越高表示卒中程度越嚴(yán)重；患者治療后評分在返院復(fù)檢時由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評估。③實驗室指標(biāo)檢測：比較2組患者治療前及治療1年后血壓、血糖、血脂水平。④MCA血流比較：采用德國EME CompanionⅢ、TC 2021型TCD儀進(jìn)行測量，探頭為1.6 MHz脈沖波多普勒探頭，比較2組MCA狹窄段收縮期峰值流速、狹窄段舒張末期流速和血管搏動指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較

支架組治療1年后腦卒中發(fā)生率為8.57%，顯著低于藥物組的28.57%（P＜0.05）；2組治療1月、6月后腦卒中及治療1月、6月、1年后死亡發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 2組治療前后血管狹窄率及神經(jīng)功能評分比較

2組治療后的血管狹窄率、mRS評分、NIHSS評分顯著低于治療前，且支架組低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后血管狹窄率及神經(jīng)功能評分比較（±s）

表3 2組治療前后血管狹窄率及神經(jīng)功能評分比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別藥物組支架組t值P值例數(shù)31 33血管狹窄率/%治療前75.36±8.32 76.42±8.41 0.507 0.614治療后51.46±7.24①35.42±5.82①9.797 0.000 mRS評分/分治療前3.96±0.67 4.11±0.72 0.861 0.392治療后1.87±0.52①1.21±0.54①4.975 0.000 NIHSS評分/分治療前13.82±2.61 14.36±2.57 0.834 0.408治療后6.68±0.86①5.72±0.69①4.940 0.000

2.3 2組治療前后血壓及實驗室指標(biāo)比較

2組治療后的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白和總膽固醇的水平均低于治療前（P＜0.05），但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

表4 2組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別藥物組支架組t值P值例數(shù)31 33收縮壓/mmHg治療前145.6±11.2 149.6±12.3 1.358 0.179治療后135.6±7.6①133.5±7.8①1.128 0.264舒張壓/mmHg治療前95.4±8.2 96.8±8.2 0.658 0.513治療后87.3±6.3①89.0±6.2①1.047 0.299糖化血紅蛋白/%治療前9.7±1.0 9.7±1.0 0.195 0.846治療后6.9±0.9①7.1±0.9①1.040 0.303總膽固醇/(mmol/L)治療前5.8±0.7 6.0±0.9 0.945 0.349治療后5.0±0.6①5.1±0.6①0.536 0.594

2.4 2組治療前后MCA血流速度比較

2組治療后MCA收縮期峰值流速和舒張末期流速均低于同組治療前，且支架組低于藥物組（均P＜0.05）；2組治療后MCA的血管搏動指數(shù)高于同組治療前，且支架組高于藥物組（均P＜0.05），見表5。

表5 2組治療前后MCA血流速度比較（±s）

表5 2組治療前后MCA血流速度比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別藥物組支架組t值P值例數(shù)31 33收縮期峰值流速/(cm/s)治療前253.2±39.5 248.7±41.2 0.440 0.662治療后176.5±30.0①156.7±33.1①2.501 0.015舒張末期流速/(cm/s)治療前101.2±12.5 98.5±15.4 0.787 0.434治療后87.6±9.3①81.3±9.7①2.661 0.010血管搏動指數(shù)治療前1.2±0.4 1.2±0.4 0.385 0.701治療后1.7±0.3①1.9±0.4①2.460 0.017

3 討論

MCAS是一種排除其它原因引起發(fā)生于狹窄MCA供血區(qū)的梗死灶或缺血事件，其狹窄多數(shù)由顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起，是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性卒中發(fā)生的重要原因[11]。MCA主要供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的前2/3，急性閉塞能引起同側(cè)大腦半球大面積梗死，甚至死亡[12]。除了藥物治療外，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療自1987年球囊擴(kuò)張實驗的成功而開始逐漸運(yùn)用于顱內(nèi)動脈狹窄的治療[13]。本研究通過比較血管內(nèi)支架成形術(shù)和單純內(nèi)科藥物干預(yù)的治療效果，為臨床MCAS治療作進(jìn)一步探索。

本研究結(jié)果顯示，支架組治療1年后腦卒中發(fā)生率低于藥物組，但2組治療1月、6月后的腦卒中及治療1月、6月、1年后死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示支架術(shù)可能降低遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生風(fēng)險，但2種療法的近期療效差異不大。

孫玉杰[14]等的研究表明，顱內(nèi)動脈走形迂曲，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，支架通過時難度較大，而且在球囊加壓擴(kuò)張、支架置入時可能引起不穩(wěn)定斑塊栓子脫落，加重遠(yuǎn)端血管閉塞風(fēng)險。在本研究中術(shù)后1個月內(nèi)確實出現(xiàn)1例缺血性腦卒中而死亡患者，但與藥物組在統(tǒng)計學(xué)比較上并無明顯差異。可能是由于本次研究在手術(shù)前對患者顱內(nèi)血管進(jìn)行了充分檢查，了解血管狹窄所處情況、狹窄程度及梗死情況，手術(shù)所采用的Wingspan自膨式支架釋放系統(tǒng)有較好的順應(yīng)性，能在一定程度上減少醫(yī)源性血管痙攣、夾層形成和破裂的可能性。

既往類似研究[15]較少對動脈支架植入后的作用機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)探討，而本研究進(jìn)一步研究顯示支架組治療后血管狹窄率、mRS評分、NIHSS評分顯著低于治療前及藥物組治療后，提示血管內(nèi)支架成形術(shù)對患者血管狹窄及神經(jīng)功能改善都有較好的效果。NIHSS是反映腦卒中患者神經(jīng)功能的重要評估手段，mRS常用來評估患者預(yù)后行為能力的恢復(fù)，兩者對患者神經(jīng)功能的改善都有較好的評估效果。支架置入能較好地改善MCA血管狹窄程度，改善患者顱內(nèi)血運(yùn)，減少因為腦缺血而對神經(jīng)系統(tǒng)造成的嚴(yán)重影響[16,17]。

支架組治療后MCA收縮期峰值流速和舒張末期流速顯著低于治療前及藥物組治療后，血管搏動指數(shù)顯著高于治療前及藥物組治療后，提示血管內(nèi)支架成形術(shù)能更好的改善患者顱內(nèi)血流情況，與高宇海等[18]的研究相符。本研究還顯示，2組的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白和總膽固醇等可能影響大腦血流的因素差異較小，說明2種方式均能較好的改善患者血壓、血脂及血糖水平。

本次研究存在一些不足，如隨訪時間仍需進(jìn)一步延長、入組的病例數(shù)仍需增加、機(jī)制尚待進(jìn)一步研究等。

綜上所述，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性MCAS患者有較好的臨床效果，可改善患者顱內(nèi)血流速度、神經(jīng)功能和動脈狹窄率，且能降低遠(yuǎn)期腦卒中及死亡發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣。