【中圖分類號(hào)】R730.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

引言

沙門氏菌為人畜共患病，人感染沙門氏菌最為常見的原因?yàn)槿诵蠡炀?，隨著規(guī)?；B(yǎng)殖場(chǎng)的建立，加上衛(wèi)生防疫工作技術(shù)提升，沙門氏菌感染率出現(xiàn)下降趨勢(shì)。腹主動(dòng)脈瘤分為感染性和非感染性兩類，感染性腹主動(dòng)脈瘤臨床病例少，該種疾病最為常見的感染病原菌為沙門氏菌，33.%以上的病例為沙門氏菌感染。針對(duì)沙門氏菌感染合并腹主動(dòng)脈瘤，臨床上需要加強(qiáng)抗生素用藥安全管理，做到有效抗感染治療。

1.一般資料

患者男，52歲，2020-02-13 因腰痛入院，以“腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病”收住我院疼痛科治療。病程中患者無發(fā)熱、盜汗等癥，飲食、睡眠和精神狀態(tài)正常，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。

2.治療經(jīng)過

2020-2-14，患者在入院第二天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，發(fā)熱呈持續(xù)在低熱狀態(tài)，患者體溫在37-38℃區(qū)間內(nèi)波動(dòng)，血細(xì)胞分析（2020-2-14）： 白細(xì)胞 WBC：22.73 10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比 %NEUT：85.1 %;紅細(xì)胞 RBC：4.25 10^12/L;血紅蛋白 HGB：128 g/L;血小板 PLT：371 10^9/L。紅細(xì)胞沉降率 ESR：73 mm/h。C-反應(yīng)蛋白 CRP：319 mg/L，降鈣素原0.624ng/L。糞便常規(guī)正常，潛血陽性;尿常規(guī)：白細(xì)胞448/ul，肝功能提示：ALP194U/L，r-GGT 411U/L，此時(shí)臨床診斷初步意見為泌尿系感染，予左氧氟沙星進(jìn)行抗感染治療，患者體溫達(dá)到峰值后并無明顯下降反應(yīng)，復(fù)查感染指標(biāo)無明顯下降。

2020-2-16日，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)值達(dá)到20.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比數(shù)值為79.1 %，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值為4.21×1012/L ，血紅蛋白數(shù)值為131 g/L，血小板計(jì)數(shù)值為379.0×109/L。C反應(yīng)蛋白水平上升至215mg/L，血清降鈣素原水平上升至0.587ng/L，復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞水平下降至79.86/ul，且患者并無尿頻、尿急、尿痛癥狀，以泌尿系感染解釋不了發(fā)熱原因。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，查找感染源，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈和左冠脈出現(xiàn)鈣化，左肺上葉下舌段及雙肺下葉后基底段發(fā)現(xiàn)少許索條灶。腹部多普勒超聲檢查提示脂肪肝，膽囊、脾臟、胰臟以及腎臟未見異常，各臟器血液供應(yīng)正常，未發(fā)性惡性病變導(dǎo)致的血流信號(hào)異?，F(xiàn)象。右下腹未發(fā)現(xiàn)確切的闌尾腫大、淋巴結(jié)腫大。因新冠疫情期間，患者懷疑自己是新冠肺炎患者，要求到我科治療。

2020-2-18日，患者經(jīng)過會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。

2020-2月19日，患者2月19日血培養(yǎng)結(jié)果提示檢出：腸炎沙門氏菌，對(duì)左氧氟沙星中介，對(duì)阿米卡星、頭孢噻肟耐藥，對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、磺胺、美羅培南敏感，但患者存在青霉素、頭孢類抗菌素過敏反應(yīng)，因此在抗感染治療中調(diào)整治療方案，將左氧氟沙星更換為美羅培南藥物。

2020-2-21日，患者體溫開始正常，但復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞持續(xù)波動(dòng)在10 10^9/L左右，肝功能提示ALP、r-GGT持續(xù)異常，予加用護(hù)肝治療，繼續(xù)美羅培南鞏固治療，并監(jiān)測(cè)血常規(guī)，重復(fù)血培養(yǎng)，患者血常規(guī)提示白細(xì)胞持續(xù)波動(dòng)在10 10^9/L-14 10^9/L左右，肝功能有所改善，兩次血培養(yǎng)均陰性，于2月28日改予磺胺、四環(huán)素抗感染治療，3月7日復(fù)查血常規(guī)仍然提示白細(xì)胞異常，高于10 10^9/L，患者于3月8日要求出院回家休養(yǎng)，囑一周后復(fù)查血常規(guī)。出院后患者因腰痛到解放軍聯(lián)勤保障920醫(yī)院就診，完善腰椎MRI提示：腹主動(dòng)脈瘤樣改變56x41mm，感染性腹主動(dòng)脈瘤可能，對(duì)比2月13日我院腰椎MRI，腹主動(dòng)脈瘤樣改變?yōu)樾掳l(fā)病灶，后經(jīng)完善腹主動(dòng)脈CTA檢查，支持感染性腹主動(dòng)脈瘤診斷，結(jié)合患者血培養(yǎng)檢出腸沙門菌，考慮為腸沙門菌感染性腹主動(dòng)脈瘤，建議繼續(xù)“磺胺、四環(huán)素”抗感染治療，定期復(fù)查腹主動(dòng)脈MRI，經(jīng)隨訪，患者腹主動(dòng)脈瘤逐漸縮小，血常規(guī)正常。

3.討論

感染性主動(dòng)脈瘤是一種發(fā)病率低但死亡率高的疾病，感染性心內(nèi)膜炎或血流感染時(shí)，病原體通過血循環(huán)侵襲主動(dòng)脈管壁、形成管壁小膿腫，使局部強(qiáng)度降低、膨出或破裂形成感染性動(dòng)脈瘤，臨床表現(xiàn)多無特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸腹痛，腹瀉等癥狀。國內(nèi)針對(duì)感染性腹主動(dòng)脈瘤流行病學(xué)調(diào)查，其僅占主動(dòng)脈瘤0.650-1.5%，也因此導(dǎo)致臨床誤診風(fēng)險(xiǎn)極高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上最為常見的致病菌為沙門氏菌，其次為葡萄球菌、鏈球菌以及大腸埃希菌等，好發(fā)部位為腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈次之，心室壁、主動(dòng)脈弓等其他部位較少見，治療上抗菌素聯(lián)合手術(shù)治療可降低死亡率。本例患者在病原學(xué)診斷明確、精準(zhǔn)抗感染治療過程中，體溫正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，但白細(xì)胞持續(xù)不降，臨床思維僅局限于耐藥菌產(chǎn)生，而沒有想到沙門菌感染所致的感染性動(dòng)脈瘤，提示對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)不足。所幸，該患者在入院時(shí)初次腰椎MRI檢查無腹主動(dòng)脈瘤影像改變，為后來明確診斷提供了依據(jù)。典型的感染性腹主動(dòng)脈瘤患者三聯(lián)癥狀為發(fā)熱、腰腹以及背部疼痛，搏動(dòng)性腫塊，本文中患者因腰痛入院，入院后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高，已符合以上兩種癥狀，后血培養(yǎng)檢出腸沙門菌感染，而抗感染治療后白細(xì)胞持續(xù)不降，就提示有潛伏感染病灶存在。通過本病例的復(fù)習(xí)，需要加強(qiáng)感染性腹主動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)及臨床診斷，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)血培養(yǎng)陽性的沙門菌感染患者，需常規(guī)完善腹主動(dòng)脈影像學(xué)檢查，做到早期診斷、早期治療，避免發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的事件。臨床上最具有診斷價(jià)值的影像技術(shù)為CTA，應(yīng)用CT血管造影技術(shù)進(jìn)行檢查，可發(fā)現(xiàn)感染性腹主動(dòng)脈瘤患者腎臟、椎體伴發(fā)破壞痕跡，約有二分之一至三分之二的患者還可觀察到動(dòng)脈瘤破裂征象。CT血管造影中可清晰顯示腹主動(dòng)脈瘤位置、大小、周圍受累情況，為腔內(nèi)治療提供可靠診療信息。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫巖，吳學(xué)君，張十一，孔祥騫.感染性腹主動(dòng)脈瘤的診療體會(huì)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，42（08）：959-962.

作者簡(jiǎn)介：林潔（1971-01-），女，漢族，本科，福建龍巖人，主任醫(yī)師，研究方向：感染性疾病、肺結(jié)核、病毒性肝炎等法定傳染病。