張勝鋒

摘要：肺炎克雷伯菌（KP）是臨床常見的一種引起醫(yī)院感染或社區(qū)感染的條件致病菌，自從第一株KPC耐藥菌株被發(fā)現(xiàn)后，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CPKP）在全球迅速蔓延，其給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。其中，器官移植患者術(shù)后因需長(zhǎng)期服用免疫制劑，以及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，故極易受到CRKP侵襲，致使肺部感染和血流感染等，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡。因此，對(duì)器官移植CRKP感染診療情況進(jìn)行綜述是有必要的。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物;器官移植;肺炎克雷伯菌;耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌;感染

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

近些年，高效廣譜抗菌藥物的廣泛使用引起肺炎克雷伯菌（KP）的耐藥性增加[1]。由全國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示[2]，KP對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著上升，其中，亞胺培南從0.7%上升至15.4%。碳青霉烯類藥物作為治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的最后防線，而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的出現(xiàn)給臨床帶來巨大挑戰(zhàn)[3]。與此同時(shí)，因器官移植術(shù)的發(fā)展和免疫抑制劑方案的不斷問世，實(shí)體器官移植成為終末期器官功能衰竭患者的首選方式，而公民逝世后器官捐獻(xiàn)供者大多經(jīng)氣管插管、長(zhǎng)時(shí)期大劑量應(yīng)用廣譜抗生素等（？？是否改為廣譜抗生素使用），供者CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[4]。因此，供者CRKP感染后極易通過器管移植感染受者，若一旦被感染可造成全身散播，導(dǎo)致移植肝動(dòng)脈破裂、移植器官切除，嚴(yán)重者死亡，所以CRKP感染給器官移植帶來了巨大挑戰(zhàn)[5]。故臨床醫(yī)師需加強(qiáng)器官移植的CRKP感染認(rèn)知，控制感染發(fā)生。如下。

1感染現(xiàn)狀

KP作為人體常見的定值菌群，由于碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，CRKP感染越來越多。由CHINET表明，CRKP占KP菌株從2012年10.8%上升至2016年17.9%。CRKP菌株中含有其他β-內(nèi)酰胺酶，并對(duì)喹諾酮類、碳青霉烯類等抗生素耐藥，致使感染難以控制[6]。之后2017年CHINET顯示，KP對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率從2015年3.0%、2.9%上升至2017年20.9%、24.0%，可見其大幅度上升。有關(guān)研究表明[7]，每年約有超過70000個(gè)實(shí)體器官被進(jìn)行移植，心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）作為器官來源，其緩解器官來源短缺問題，但供者來源性感染（DDI）不斷增加。通常DDI難以控制，從而導(dǎo)致移植物血管動(dòng)脈瘤或破裂出血、移植物切除等，甚至是死亡[8]。美國(guó)器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（OPTN）（解釋OPTN是什么）表明，實(shí)體器官移植DDI發(fā)生率0.13～0.20%，以及病死率在25～33%。

2治療情況

研究表明[9]，器官移植術(shù)后CRKP感染是一個(gè)極為棘手的問題，目前尚未明確其治療方案，只可依據(jù)其藥敏結(jié)構(gòu)選取適宜的抗菌藥物。目前多藥聯(lián)合抗感染治療較單藥治療效果更為顯著，生物制劑、新型酶抑制劑和抗菌藥物為控制器官移植術(shù)后CRKP感染帶來前景。

2.1新型酶抑制劑

臨床中常用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包含舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦，均對(duì)碳青霉烯酶未有活性。其中，阿維巴坦（AVI）是一種獨(dú)特非β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能夠有效抑制A類、KP碳青霉烯酶與部分D類等藥物，其抑酶譜廣，以及存在長(zhǎng)效抑酶的作用。相關(guān)研究報(bào)道[10]，AVI若和頭孢類、碳青霉烯類抗生素聯(lián)合使用具有廣譜抗菌活性，尤其是對(duì)于抗CRKP活性更為顯著。臨床中AVI復(fù)方制劑含氨曲南-AVI、頭孢他啶-AVI、頭孢洛林酯-AVI。李鋼[11]研究中在7例感染受者的血培養(yǎng)提示為CRKP陽性后即刻使用美羅培南、亞胺培南治療，其中2例未使用AVI患者死于CRKP造成的全身性感染中，5例聯(lián)合使用AVI治療后其中4例存活，并且血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，并且，可見AVI對(duì)供者來源CRKP感染治療有效。

2.2多藥聯(lián)合抗感染治療

磷霉素是一種低分子量親水性藥物，存在優(yōu)良的組織滲透性、在炎癥組織和膿腫也中存在較高濃度，可滲透至骨、肺、軟組織與器官之中，且可維持較高殺菌濃度，同時(shí)，該藥可破壞細(xì)菌細(xì)胞壁完整性，有利于其他抗生素進(jìn)入到細(xì)菌，對(duì)此，磷霉素和組織滲透性較差的抗生素聯(lián)合使用能夠顯著提升殺菌能力，如（刪除逗號(hào)）替加環(huán)素[12]。相關(guān)研究證實(shí)[13]，聯(lián)合使用替加環(huán)素、磷霉素、阿米卡星以及黏菌素等藥物，（這句話是否有語病？？麻煩仔細(xì)看看），其對(duì)CRKP菌株的敏感性優(yōu)于單藥治療。

3小結(jié)

從全球范圍內(nèi)來看，CRKP檢出率呈上升趨勢(shì)，主要因碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，需加強(qiáng)科室抗菌藥物合理應(yīng)用的管理和醫(yī)院感染的防控手段，進(jìn)而有利于減緩CRKP檢出率的上升。與此同時(shí)，可有效降低器官移植受者感染率，從而防止此類菌株耐藥基因的流行。另外，器官移植中CRKP感染目前尚無明確的治療方案，只有依據(jù)藥敏結(jié)果選取適宜藥物抗菌藥物，故應(yīng)改進(jìn)預(yù)防措施、開發(fā)新的抗生素、完善治療策略，進(jìn)而面對(duì)器官移植中CRKP 感染所帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。（小結(jié)沒有對(duì)CRKP診斷及治療展望，沒有高度總結(jié)和展望，展望和高通量似乎不沾邊的，強(qiáng)行寫了這些內(nèi)容，小結(jié)總體深度不夠，希望再總結(jié)一下，提高小結(jié)深度）

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