陶睿璇 潘榮平 李漢斌 黃強(qiáng)

摘要：目的：總結(jié)62例主動(dòng)脈夾層患者急救護(hù)理過程中高血壓管理的經(jīng)驗(yàn)。 方法：總結(jié)自2018年4月至2019年4月主動(dòng)脈夾層急診患者62例，年齡35～71歲，平均53歲，在監(jiān)測生命體征，做好搶救準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上考慮可能影響血壓的因素并予以積極干預(yù)。 結(jié)果：患者進(jìn)行外科治療15例，內(nèi)科介入治療18例，內(nèi)科保守治療11例，自動(dòng)出院3例，死亡15例，死亡率24.1 %。 結(jié)論：主動(dòng)脈夾層依然是一項(xiàng)嚴(yán)重威脅人類的生命的疾病，急診患者病死率高。除按照指南實(shí)施規(guī)范化急救護(hù)理外，仍需要特別關(guān)注高血壓的管理，以降低死亡率，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈;夾層;高血壓;急診處理/護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-02

主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection，AD）是臨床常見的最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，它是由多種原因引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或剝離，病情危重且變化快，患者易因大血管破裂而死亡。在一般人群中，AD的發(fā)病率為每10萬人年3至6例[1]，但在65歲以上的人群中增加至30例或更多[2]。近期研究表明，其重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高血壓，是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一 [3]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的內(nèi)循環(huán)極不穩(wěn)定，病情易突然變化[4]。因此，血壓的監(jiān)測對(duì)AD急診患者的預(yù)后起著不可忽視的作用。本文對(duì)62例AD急診病人進(jìn)行臨床動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解AD病人血壓影響因素，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇我科2018年4月至2019年4 月62名AD病人，年齡最小者的35歲，年齡最大者71，平均年齡約53歲。其中男性48名，女性14名，均通過影像學(xué)方法確診AD。按Debakey分型：I型22例，Ⅱ型12例，Ⅲ型28例。入院時(shí)，所有人均是急性期入院，其中60人合并高血壓，入院時(shí)患者收縮壓平均168mmHg。這62例病人中，15例病人在病情穩(wěn)定后選擇手術(shù)治療，18例病人行帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，11例病人內(nèi)科保守治療，3例病人因經(jīng)濟(jì)原因出院，15例病人死亡。入院后，通過積極的治療及護(hù)理措施，均能將收縮壓控制在臨床目標(biāo)血壓范圍內(nèi)，即100～120mmHg。我們在病人出院3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行了隨訪，除去自動(dòng)出院和死亡的患者，其余患者一般狀況良好。

1.2方法

62名患者入院后，我們立即開通靜脈通路，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、控制心率等一系列處理，嚴(yán)格臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。靜脈采血完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征，對(duì)于危重癥患者，通過動(dòng)脈置管方法進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。備好藥物如止痛藥鹽酸哌替啶注射液、降壓藥硝普鈉及美托洛爾、常規(guī)搶救藥鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素及簡易呼吸囊等，對(duì)于可能影響血壓的一系列因素進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管。

2影響血壓的因素

2.1疼痛

根據(jù)Firas F等人[5]對(duì)于AD的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，胸痛或背痛是AD最常見的癥狀（61.6%-84.8%），疼痛形式為撕裂樣或刀割樣疼痛[6]，難以忍受，多呈持續(xù)性，并延動(dòng)脈走形[7]。患者典型年齡60-70歲，男性（50%-81%），高血壓（45%-100%）。劇烈的疼痛將引起血壓的波動(dòng)，血流對(duì)血管壁的剪應(yīng)力進(jìn)一步增加;同時(shí)在這種情況下，心肌耗氧量增加，使得病情進(jìn)一步的惡化。

2.2 感染

患者合并感染，體溫的上升將使得心率加快，心肌耗氧量上升，引起血壓的升高;同時(shí)如果是呼吸道感染，咳嗽將刺激交感神經(jīng)，引起血壓的進(jìn)一步上升，尤其是劇烈咳嗽時(shí)，嚴(yán)重時(shí)將引起病情的急劇惡化，乃至于病人死亡。

2.3 心理及社會(huì)

隨著醫(yī)學(xué)和社會(huì)的進(jìn)步，Engel.GL于1977年提出了生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[8]，心理因素是我們在日常臨床護(hù)理工作中不可忽視的一部分。AD患者起病急，發(fā)展快，常常有瀕死感，同時(shí)由于社會(huì)因素——醫(yī)療費(fèi)用昂貴、家庭變故等，往往造成患者心理恐懼、抑郁、焦慮，在生理上引起交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺水平的升高，進(jìn)一步收縮血管，造成血壓的升高。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)

對(duì)于急診入院的患者，在影像學(xué)檢查及轉(zhuǎn)入急診手術(shù)或ICU過程中，必然面臨轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)于環(huán)境的陌生、監(jiān)護(hù)儀器和醫(yī)療操作的恐懼及對(duì)于部分患者存在“白大褂高血壓”，導(dǎo)致血壓的上升，因而此過程中存在著主動(dòng)脈夾層破裂的隱患和風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 便秘

對(duì)于急診患者，臥床排便這種方式的不習(xí)慣，以及其他因素——低膳食纖維的攝入、某些藥物副作用等都往往造成便秘。根據(jù)幾項(xiàng)研究，急診重癥患者的便秘患病率從5%到83%不等。排便時(shí)過度用力將會(huì)使膈肌下降，腹肌收縮，腹內(nèi)壓增加使得心率加速、血壓上升，從而加劇病情。

2.6 睡眠障礙

患者在入院后，由于上述所說的劇烈疼痛、上呼吸感染所致咳嗽、心理上的恐慌焦慮等以及醫(yī)務(wù)人員的診療措施，如靜脈留置針、各種導(dǎo)管的刺激、體位不適等等都造成了患者睡眠質(zhì)量的下降。根據(jù)Denise C等人2018發(fā)表的系統(tǒng)綜述指出，多年來的研究表明，睡眠質(zhì)量差、睡眠減少和睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停）與高血壓密切相關(guān)。

3 急診護(hù)理中穩(wěn)定血壓的策略

3.1緩解疼痛

在臨床護(hù)理中，對(duì)于疼痛的控制可以實(shí)現(xiàn)患者體力的恢復(fù)，焦慮及恐懼的減輕。臨床上常用鹽酸哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg肌內(nèi)注射的方法實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并且密切觀察病情，在用藥過程中重視患者的疼痛主訴。用藥前后我們采取VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，結(jié)果見表。

若患者自述疼痛未緩解乃至于加重，提示病情進(jìn)一步惡化。及時(shí)向醫(yī)師請(qǐng)示，并做好搶救準(zhǔn)備。

3.2控制感染

在護(hù)理中，時(shí)刻警惕患者感染。對(duì)于病房每日定期開窗使空氣流通。同時(shí)注意患者謹(jǐn)防感冒。對(duì)于具有咳嗽癥狀的患者，當(dāng)患者存在有咳嗽癥狀時(shí)，進(jìn)行護(hù)理宣教，告訴病人不要用力咳嗽，同時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)予藥物干預(yù)。

3.3心理疏導(dǎo)

患者入院后，進(jìn)行焦慮評(píng)估。同時(shí)由于患者常處于劇烈的疼痛中，承受心理生理乃至于社會(huì)上的壓力，往往焦躁不安，對(duì)于臨床上的醫(yī)療措施可能存在不配合。此時(shí)我們要加強(qiáng)人文關(guān)懷，想患者所想，急患者之所急，盡量滿足患者的需求;行各項(xiàng)操作前充分解釋，動(dòng)作輕柔、熟練;通過安慰，勸導(dǎo)，告知其心境穩(wěn)定對(duì)于疾病恢復(fù)的重要性;同時(shí)介紹我院治療成功的案例，增強(qiáng)患者的自信心

3.4保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全

首先對(duì)患者的一般情況進(jìn)行評(píng)估，保持生命體征的穩(wěn)定?，F(xiàn)場與患者家屬溝通，告知患者目前病情及轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)程度，取得患者和家屬的理解，簽署急診患者病危（重通知書）及急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)/外出檢查知情同意書。轉(zhuǎn)運(yùn)前給予預(yù)先處理，根據(jù)患者血?dú)夥治銮闆r選擇適宜的氧療工具，備好充足的氧氣及急救轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)，充分做好轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生情況的應(yīng)急準(zhǔn)備，并聯(lián)系相關(guān)科室及電梯，盡可能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，將收縮壓控制在100-120mmHg，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士及醫(yī)生護(hù)送，如發(fā)生病情變化，立即處置并做好搶救記錄。到達(dá)相關(guān)科室后，與接診醫(yī)護(hù)人員交接病情、用藥及轉(zhuǎn)診途中情況。

3.5保持大便通暢

根據(jù)J Pérez-Sánchez等人的前瞻性研究的指導(dǎo)，我們臨床護(hù)理的目標(biāo)是：促進(jìn)患者有規(guī)律、可預(yù)測和舒適的排便，并盡量通過改變?nèi)说娘嬍澈托袨楦淖儊韺?shí)現(xiàn)。在臨床實(shí)踐過程中，我們通過宣教的方式，指導(dǎo)患者床上排便，規(guī)律排便;告知患者深呼吸，切忌屏氣用力，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣;在飲食上予以高膳食纖維的水果蔬菜，并結(jié)合布里斯托爾大便圖（Lewis and Heaton， 1997）嚴(yán)密觀察大便情況。對(duì)于以往存在便秘情況的患者，在入院時(shí)即給予緩瀉劑。如若以上措施無效，立即請(qǐng)示醫(yī)師，予以相應(yīng)的處置。

3.6改善睡眠

失眠作為患者中普遍存在的問題，據(jù)Christina Sandlund等人的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的小組治療能明顯的改善患者的睡眠質(zhì)量。我科室護(hù)士進(jìn)行了16小時(shí)以上的認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia， CBT-I）學(xué)習(xí)。根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第4版（DSM-IV），對(duì)于符合結(jié)構(gòu)化篩選標(biāo)準(zhǔn)的患者，我們實(shí)行基于CBT-I的治療， 重點(diǎn)是支持和幫助患者識(shí)別和改變當(dāng)前的適應(yīng)不良行為和可能使失眠的無用想法。在62名患者中，共有41名符合睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們對(duì)其實(shí)施了CBT-I療法，并在實(shí)施前后采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（Insomnia Severity Index，ISI）用于評(píng)估療效，問卷中用七項(xiàng)問題來評(píng)估失眠相關(guān)損害和情緒困擾在過去兩周的嚴(yán)重程度，每項(xiàng)問題按0至4分回答，分?jǐn)?shù)越高表示問題越嚴(yán)重，最高28分。統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

同時(shí)在護(hù)理工作中，通過保持患者處于安靜環(huán)境，調(diào)低儀器報(bào)警聲，安排醫(yī)療操作集中進(jìn)行等措施，盡可能緩解患者的睡眠障礙。對(duì)于上述措施無效的患者，向醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物。

4 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層由主動(dòng)脈內(nèi)膜層的撕裂或主動(dòng)脈壁內(nèi)的出血引起，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁層在解剖上的分離，是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病。高血壓與主動(dòng)脈夾層之間的關(guān)系已得到更多的認(rèn)可，有效控制高血壓有可能降低主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率和死亡率。因此，我們對(duì)于影響血壓的可能因素進(jìn)行深入的分析，制定相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范，密切關(guān)注變化，并且采取清晰、有效的措施，來保持患者的血壓在一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)、安全的范圍內(nèi)，為患者的進(jìn)一步治療及康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

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作者簡介：陶睿璇，1988，女，壯，籍貫：廣西南寧，全日制本科，職稱：主管護(hù)師，研究方向： 急診護(hù)理