鐘瑞妹 劉加寧

摘要：藥物性肝損害相對(duì)其他的肝損害缺乏特異性的診斷標(biāo)志物。本文報(bào)道了1例口服中藥黃獨(dú)引起藥物性肝損害的診治過(guò)程，以為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：藥物性肝損害;黃獨(dú);中草藥

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

藥物性肝損害是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物，生物制劑，傳統(tǒng)中藥，天然藥，保健品，膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損害。其診斷較其他肝損害缺乏特異性診斷標(biāo)志物，排他性診斷、明確的用藥史是該病診斷的重點(diǎn)。本文對(duì)1例口服中藥黃獨(dú)引起藥物性肝損害患者的情況進(jìn)行了回顧性分析。

1病例摘要

患者女，72歲，因“目黃尿黃伴乏力厭油6天”于2019年11月22日入院?；颊呷朐呵傲熳杂X(jué)乏力厭油不適，未予重視，家人發(fā)現(xiàn)其面黃目黃帶至我院就診，住院治療，入院時(shí)詢問(wèn)病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)口服中藥，保健品及特殊用藥史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)長(zhǎng)期大量飲酒史，自訴既往有“慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫”病史。入院后11月23日完善肝功能檢查，提示總膽紅素189umol/l 直接膽紅素140umol/l 谷丙轉(zhuǎn)氨酶382u/l 谷草轉(zhuǎn)氨酶740u/l 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶176u/l ，腎功能無(wú)異常，柯薩奇病毒抗體/EB病毒抗體陰性，甲肝/丙肝/戊肝抗體均陰性，乙肝兩對(duì)半陰性，血常規(guī)無(wú)異常，腫瘤指標(biāo)提示CA199 188.4IU/ml CA50 126.4IU/ml，甲胎蛋白85.06IU/ml，腹部彩超無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)，進(jìn)一步完善上腹部增強(qiáng)MRI+MRCP提示膽總管輕度擴(kuò)張，脂肪肝，未見(jiàn)結(jié)石，為排除十二指腸乳頭占位可能，予電子胃鏡及十二指腸鏡檢查，均未見(jiàn)異常，除此進(jìn)一步完善自身免疫三項(xiàng)陰性，抗線粒體抗體/抗平滑肌抗體陰性，基本排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝膽系腫瘤及結(jié)石可能，再次追問(wèn)病史，患者自訴發(fā)病前一月前有沖泡植物飲用史，帶回沖泡物，發(fā)現(xiàn)為黃獨(dú)，因患者有咳喘病史，患者女兒自己種植黃獨(dú)，用新鮮黃獨(dú)切片曬干后泡茶飲用，每日服用2-3片，未間斷服用一月，入院前停藥，根據(jù)患者病史及各種輔助檢查結(jié)果，診斷藥物性肝損害，建議患者完善肝穿刺檢查，明確肝損傷的病理類型及性質(zhì)，但患者及家屬考慮此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，表示拒絕。治療上予以異甘草酸鎂/注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、優(yōu)思弗口服等對(duì)癥治療，12月2日復(fù)查肝功能提示總膽紅素77umol/l 直接膽紅素63umol/l 谷丙轉(zhuǎn)氨酶57.1u/l 谷草轉(zhuǎn)氨酶64u/l 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶102.2u/l，消化道腫瘤指標(biāo)提示CA199 51 IU/ml CA50 33 IU/ml，甲胎蛋白10.3 IU/ml，較前明顯好轉(zhuǎn)，12月4日患者出院，并繼續(xù)口服優(yōu)思弗、甘草酸二銨膠囊，12月25日再次門(mén)診復(fù)查肝功能，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2討論

藥物性肝損害（DILI）是一種由藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝功能異常，包括肝臟的過(guò)敏反應(yīng)或肝細(xì)胞損害，引起DILI的藥物有很多，已知的全球具有潛在肝毒性的藥物有一千余種，其中常見(jiàn)的包括非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥物、心血管用藥、激素類及抗感染藥物等，目前膳食補(bǔ)充劑及中草藥引起的肝損傷逐漸增多。基于受損靶細(xì)胞類型可將DILI分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型，通常根據(jù)ALT、ALP的實(shí)測(cè)值判斷不同分型，另外組織病理學(xué)檢查對(duì)急慢性、肝損傷類型的診斷更精確[1]，然而在大多數(shù)DILI病例中，僅有個(gè)別存在肝穿刺活檢資料。DILI診斷缺乏特異性診斷標(biāo)志物，因此其診斷需全面的排除其他類型肝病引起的肝損害，除此全面細(xì)致的追溯可疑藥物應(yīng)用史對(duì)本病的診斷至關(guān)重要。

本例患者入院病史采集時(shí)未能提供口服中藥黃獨(dú)病史，且否認(rèn)長(zhǎng)期大量飲酒史，故根據(jù)其肝功能的表現(xiàn)，膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，其中直接膽紅素顯著升高，其與總膽紅素比值約74%，且患者為老年女性，入院時(shí)腫瘤指標(biāo)明顯高于正常，提示梗阻性黃疸，故入院后重點(diǎn)考慮肝膽系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石，上腹部增強(qiáng)MRI+MRCP及十二指腸鏡未見(jiàn)占位性病變及結(jié)石表現(xiàn)，進(jìn)一步完善肝炎病毒學(xué)及自身免疫相關(guān)指標(biāo)，兩對(duì)半、丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體均陰性，抗線粒體抗體M2、自身免疫學(xué)指標(biāo)均陰性，排除其他常見(jiàn)引起肝功能異?？赡芎螅俅巫穯?wèn)病史，患者提供了入院前口服植物泡茶病史，并將實(shí)物帶至醫(yī)院，最終確定其為黃獨(dú)。黃獨(dú)，別名黃藥、黃藥子[2]、零余子薯蕷，多年生草本野生藤蔓植物，塊莖卵圓至長(zhǎng)圓形，似山藥豆，主治甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、咽喉腫痛、止血、咯血、百日咳，有清熱消腫解毒、化痰散結(jié)、涼血止血等功效，可入藥，但不直接食用。

回顧該病例的診療過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肝功能異?；颊?，詢問(wèn)是否有藥物應(yīng)用史對(duì)診斷藥物性肝損害至關(guān)重要，特別是種類繁多的中草藥。目前黃獨(dú)引起肝損害的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究，但從該病例中總結(jié)，應(yīng)加強(qiáng)病史采集，特別是中草藥的詢問(wèn)，并在日常生活及臨床工作中，加強(qiáng)中藥及保健品合理、適量應(yīng)用的健康教育及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，消除大眾的中藥、保健品、植物藥無(wú)毒無(wú)害的錯(cuò)誤觀念，對(duì)需要應(yīng)用藥物患者，建議選擇正規(guī)中醫(yī)門(mén)診就診，選擇合理藥物及正確用藥方式、劑量，用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)檢測(cè)，以避免不必要的藥物副反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾玲玲，周桂琴.藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床應(yīng)用[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2011，13（1）：17-20.

[2]趙慧莎.黃藥子的藥理及毒副作用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（3）：178-179.