蔣小涵，儲(chǔ) 新

（泰州市人民醫(yī)院1. 醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷中心2. 心血管內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

罹患急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronary syndrome,ACS）是導(dǎo)致我國(guó)成年人死亡的主要原因之一。急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的ACS。AMI 根據(jù)心電圖中ST 段有無(wú)抬高可分為急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）。AMI是臨床上常見(jiàn)的一種急危重癥，是全球范圍內(nèi)致死、致殘率較高的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其致死率高達(dá)10% ～15%。及時(shí)對(duì)AMI 患者的病情進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的診斷，并采取積極有效的治療措施對(duì)其進(jìn)行治療可顯著提高其生存率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在所有AMI 患者中，早期缺乏典型癥狀者約占25%，心電圖無(wú)特征性變化者約占50%。不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina pectoris, UA) 和NSTAMI 的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)比較相似，對(duì)二者進(jìn)行鑒別的難度較大。歐洲心臟病學(xué)會(huì)2015 年發(fā)布的《急性非ST 段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》中建議將心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）作為診斷AMI 的首選生物標(biāo)志物[1]。心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）是心肌細(xì)胞中特有的蛋白質(zhì)。對(duì)于亞急性心肌梗死患者及經(jīng)常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)病情被漏診的AMI 患者，用cTnI 檢測(cè)診斷其病情的準(zhǔn)確性較高。本文對(duì)1 例首診冠心病，之后因cTnI 檢測(cè)結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性被誤診患有急性心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為臨床醫(yī)生診治急性心肌梗死提供參考依據(jù)。

1 病例資料

患者，女，65 歲，已絕經(jīng)，主因“胸悶10 年，癥狀加重伴胸痛3 d”入院，既往有“高血壓”10 年，血壓最高170/100 mmHg，平時(shí)口服“尼群地平、鹽酸貝那普利”降壓，血壓控制可，存在冠心病危險(xiǎn)因素；有輕度心臟瓣膜病病史?；颊?0 年前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、心前區(qū)憋悶感（范圍約拳頭大?。?，癥狀多于活動(dòng)后、飽食后、熬夜時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘不等，休息后稍緩解，未予重視及診治。3 d 前患者癥狀再發(fā)，伴心前區(qū)疼痛，憋悶感較前加重，無(wú)大汗及放射痛，無(wú)瀕死感，持續(xù)時(shí)間約10 min，休息后緩解。入院后，患者無(wú)特殊不適，入院急查心電圖示：竇性心律、ST 段壓低、T 波低平（詳見(jiàn)圖1）。入院急查cTnI（2019年2 月27 日）的結(jié)果為1.136 ng/mL（詳見(jiàn)表1）。查心肌酶示：谷草轉(zhuǎn)氨酶32 U/L，肌酸激酶71 U/L，肌酸激酶同工酶6 U/L，乳酸脫氫酶262 U/L ↑。因患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶，近期存在胸痛，且入院查cTnI 呈強(qiáng)陽(yáng)性，故初步診斷其病情為AMI。擬待患者cTnI 轉(zhuǎn)陰性后行冠狀動(dòng)脈造影檢查。住院期間多次檢測(cè)其cTnI 的結(jié)果均呈強(qiáng)陽(yáng)性，具體結(jié)果如下：其2019 年2 月28 日的cTnI 檢測(cè)結(jié)果為1.21 ng/mL，2019 年3 月4 日的cTnI 檢測(cè)結(jié)果為1.576 ng/mL（詳見(jiàn)表1）?；颊咦≡浩陂g無(wú)特殊不適，其臨床表現(xiàn)與cTnI 檢測(cè)結(jié)果不符，故考慮其cTnI 檢測(cè)結(jié)果存在假陽(yáng)性的可能，但對(duì)檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行檢查未見(jiàn)異常，且其他患者均無(wú)類似情況。故于2019 年3 月5 日對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，檢查結(jié)果顯示：其冠狀動(dòng)脈左主干無(wú)明顯狹窄，左前降支近段狹窄30%，中段狹窄50%，遠(yuǎn)段無(wú)明顯狹窄，對(duì)角支無(wú)顯著狹窄；左回旋支及鈍緣支無(wú)明顯狹窄，右側(cè)冠狀動(dòng)脈細(xì)小，未見(jiàn)明顯狹窄；冠狀動(dòng)脈起源正常，分布呈左優(yōu)勢(shì)型（詳見(jiàn)圖2）?；颊吖跔顒?dòng)脈未見(jiàn)嚴(yán)重狹窄，心肌梗死診斷依據(jù)不足。為確認(rèn)其有無(wú)微血管梗死，進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行核素心肌灌注顯像檢查。檢查結(jié)果顯示，其未見(jiàn)明顯的心肌缺血征象（詳見(jiàn)圖3）。故將其病情修正診斷為冠心病。之后復(fù)查其cTnI的結(jié)果仍呈強(qiáng)陽(yáng)性，具體結(jié)果如下：其2019 年3 月6 日的cTnI 檢測(cè)結(jié)果為2.4 ng/mL，2019 年3 月7 日的cTnI 檢測(cè)結(jié)果為1.7 ng/mL（詳見(jiàn)表1）。查其心肌酶譜四項(xiàng)示（2019年3 月6 日）：谷草轉(zhuǎn)氨酶91 U/L ↑，肌酸激酶43 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，乳酸脫氫酶251 U/L ↑。

表1 本例患者不同時(shí)間接受cTnI 檢測(cè)的結(jié)果（ng/mL，± s）

表1 本例患者不同時(shí)間接受cTnI 檢測(cè)的結(jié)果（ng/mL，± s）

指標(biāo) 2019 年2 月27 日檢測(cè)（入院檢測(cè)）結(jié)果 2019 年2 月28 日檢測(cè)結(jié)果 2019 年3 月4 日檢測(cè)結(jié)果 2019 年3 月6 日檢測(cè)結(jié)果 2019 年3 月7 日檢測(cè)結(jié)果cTnI 1.136 1.21 1.576 2.4 1.7

圖1 本例患者入院時(shí)接受心電圖檢查的結(jié)果

圖2 本例患者接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果

圖3 本例患者接受核素心肌灌注顯像檢查的結(jié)果

由于cTn 是目前臨床上診斷AMI 的首選生物標(biāo)志物，其檢測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性勢(shì)必影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情及預(yù)后的判斷，對(duì)臨床診治造成干擾。為進(jìn)一步明確患者cTnI 呈假陽(yáng)性的原因，對(duì)其進(jìn)行了各項(xiàng)相關(guān)檢查。其血常規(guī)檢查、血生化檢查、甲狀腺抗體檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、傳染病篩查的結(jié)果均無(wú)異常。其抗核抗體檢測(cè)、抗Scl-70 抗體檢測(cè)的結(jié)果均呈陽(yáng)性。其胃腸鏡檢查的結(jié)果顯示：其可能存在直腸癌。隨后經(jīng)病理檢查確診其患有直腸癌。

2 討論

本例患者因存在以下表現(xiàn)而被誤診為發(fā)生AMI ：1）患者3 d 前曾出現(xiàn)胸痛癥狀，入院后胸痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)；2）患者為絕經(jīng)后老年女性，有高血壓病史，存在冠心病危險(xiǎn)因素；3）入院時(shí)患者的心電圖中存在廣泛T 波低平、倒置的情況；4）患者入院后多次檢測(cè)cTnI 的結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性。但患者也存在一些不符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)，主要包括以下幾點(diǎn)：1）患者入院后已無(wú)胸痛，且3 d 前其胸痛癥狀持續(xù)的時(shí)間＜30 min ；2）入院時(shí)患者進(jìn)行cTnI 檢測(cè)的結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性，但多次復(fù)查其cTnI 的結(jié)果均處于高水平，無(wú)明顯的高峰及回落現(xiàn)象；3）患者進(jìn)行心肌酶檢測(cè)的結(jié)果呈陰性。隨后經(jīng)一系列相關(guān)檢查證實(shí)，患者存在冠心病、風(fēng)濕性結(jié)締組織病和直腸癌，未發(fā)生AMI。罹患風(fēng)濕性結(jié)締組織病和直腸癌均可引起人體抗體水平的異常。因此，筆者認(rèn)為，本例患者自身抗體水平的異?？赡苁且鹌鋍TnI檢測(cè)結(jié)果呈假陽(yáng)性的主要原因。

AMI 是臨床上較為常見(jiàn)的一種ACS。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有急診就診患者中，急診胸痛患者占5% ～10%[2]。cTn 是目前臨床上診斷心肌損傷的高特異性指標(biāo)。在AMI 發(fā)生時(shí)，患者的心肌細(xì)胞廣泛受損，細(xì)胞內(nèi)的肌鈣蛋白會(huì)隨之釋放入血。但有研究指出，某些非AMI 疾病患者也會(huì)出現(xiàn)cTn 水平升高的情況。相關(guān)的研究表明，類風(fēng)濕因子可與免疫球蛋白G 抗體的可結(jié)晶段結(jié)合，從而可導(dǎo)致膠乳凝集抑制試驗(yàn)結(jié)果的假陽(yáng)性[3]。某些人體內(nèi)存在的對(duì)異種動(dòng)物蛋白的抗體（如抗鼠抗體、抗兔抗體等）、異嗜性抗體可與測(cè)定試劑中的單克隆抗體或多克隆抗體結(jié)合造成檢測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性。有研究指出，cTn 可能會(huì)受到內(nèi)源性物質(zhì)（如血紅蛋白和膽紅素）的陰性或陽(yáng)性干擾。在用cTn 檢測(cè)結(jié)果對(duì)某些病例的病情進(jìn)行診斷時(shí)，上述干擾可影響診斷的靈敏性和特異性。臨床醫(yī)生在遇到患者的臨床表現(xiàn)與其cTn 檢測(cè)的結(jié)果不符時(shí)，應(yīng)考慮是否其cTn 檢測(cè)結(jié)果呈假陽(yáng)性。歐洲心臟病協(xié)會(huì)于2015 年發(fā)布的《急性非ST 段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》中指出，對(duì)于急性胸痛患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行cTn 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[1]。

綜上所述，進(jìn)行cTnI 檢測(cè)的結(jié)果可受到多種因素的干擾，在采用此檢測(cè)方法診斷AMI 時(shí)可出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果呈假陽(yáng)性的情況。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)上述情況予以關(guān)注。