張正利，張正順

（1. 中核四〇四醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735110 ；2. 甘肅省白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 白銀 730090）

進(jìn)行手術(shù)是臨床上治療鎖骨骨折常用的一種方法。目前臨床上主要對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的鎖骨骨折患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]。但使用這種方法對(duì)患者進(jìn)行麻醉的穿刺操作具有一定的盲目性，對(duì)麻醉師的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技能的要求較高[2]。若在對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉后，再為其追加使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來(lái)提高麻醉的效果，會(huì)對(duì)其循環(huán)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的功能造成影響，使其發(fā)生麻醉不良反應(yīng)[3]。超聲技術(shù)是臨床上常用于診治疾病的一種影像學(xué)技術(shù)[4]。本文主要是探討對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的鎖骨骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2019 年7 月至2020 年10 月期間在中核四〇四醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的114 例鎖骨骨折患者。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）進(jìn)行影像學(xué)檢查及其他檢查的結(jié)果證實(shí)，其患有鎖骨骨折。2）成年患者。3）具有正常的語(yǔ)言溝通能力。4）簽署了參與本次研究的知情同意書。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）處于妊娠期或哺乳期。2）患有精神疾病。3）對(duì)麻醉藥物過敏。4）存在進(jìn)行手術(shù)治療的禁忌證。使用雙色球法將這些患者分為對(duì)照組（n=57）和觀察組（n=57）。觀察組患者中有男35 例，女22 例；其年齡為19 ～75 歲，平均年齡為（47.41±7.26）歲。對(duì)照組患者中有男32 例，女25 例；其年齡為20 ～75 歲，平均年齡為（47.68±7.35）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為對(duì)照組患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，方法是：將羅哌卡因和利多卡因的混合液作為局部麻醉藥物。協(xié)助患者取仰臥位。使用22 G 穿刺針對(duì)患者患側(cè)斜角肌間溝的頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺，使穿刺針垂直刺入患者的皮膚。回抽無(wú)血液及腦脊液后，注入15 mL 的局部麻醉藥物。持續(xù)觀察患者10 min，確定其未發(fā)生不良反應(yīng)后，使用22 G 穿刺針對(duì)患者患側(cè)的胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，使穿刺針垂直刺入患者的皮膚，穿過頸闊肌筋膜?；爻闊o(wú)血液及腦脊液后，注入剩余5 mL 的局部麻醉藥物。為觀察組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，方法是：將羅哌卡因和利多卡因的混合液作為局部麻醉藥物。協(xié)助患者取仰臥位。利用超聲儀觀察患者前斜角肌和中斜角肌的位置。在超聲引導(dǎo)下使用22 G 穿刺針對(duì)患者患側(cè)斜角肌間溝的頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺。使用超聲儀確認(rèn)穿刺針的針尖到達(dá)臂叢神經(jīng)干附近?；爻闊o(wú)血液及腦脊液后，注入15 mL 的局部麻醉藥物。持續(xù)觀察患者10 min，確定其未發(fā)生不良反應(yīng)后，在超聲引導(dǎo)下使用22 G 穿刺針對(duì)患者患側(cè)胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)進(jìn)行穿刺。使用超聲儀確定穿刺針的針尖到達(dá)頸闊肌附近，保持針尖位于筋膜和肌肉中間，注入5 mL 的局部麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者麻醉的效果，并將其麻醉的效果分為優(yōu)、良及差三個(gè)等級(jí)。優(yōu)：術(shù)中患者未感到疼痛，術(shù)中無(wú)需為其追加使用鎮(zhèn)痛藥物。良：患者在切皮期間未感到疼痛，術(shù)中進(jìn)行牽拉操作時(shí)會(huì)感覺到輕度的疼痛，需為其追加使用少量的鎮(zhèn)痛藥物。差：術(shù)中患者感覺到明顯的疼痛，需為其追加使用大量的鎮(zhèn)痛藥物[5-7]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。2）在麻醉前、麻醉15 min、麻醉30 min、麻醉60 min 及麻醉蘇醒后分別記錄兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉的效果

觀察組患者麻醉的優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者麻醉的效果

2.2 不同時(shí)間兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓

麻醉前，兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓相比，P＞0.05。麻醉15 min、麻醉30 min、麻醉60 min 及麻醉蘇醒后，兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓均有所升高，與麻醉前相比，P＜0.05。麻醉15 min、麻醉30 min、麻醉60 min 及麻醉蘇醒后，觀察組患者的心率及平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 不同時(shí)間兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓（± s）

表2 不同時(shí)間兩組患者的心率及平均動(dòng)脈壓（± s）

注：▲與觀察組相比，P ＜0.05。

指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉15 min 麻醉30 min 麻醉60 min 麻醉蘇醒后心率（次/min） 觀察組（n=57） 70.23±11.23 73.05±11.46 74.67±11.82 75.03±10.76 73.12±10.87對(duì)照組（n=57） 70.41±11.42 108.93±12.87▲ 112.13±14.21▲ 111.87±13.75▲ 109.27±12.45▲平均動(dòng)脈壓（mmHg） 觀察組（n=57） 85.24±12.13 88.45±11.76 89.33±12.04 90.75±12.67 87.94±12.04對(duì)照組（n=57） 85.40±12.19 107.65±14.37▲ 110.28±14.85▲ 114.32±14.35▲ 109.27±12.56▲

3 討論

人體的鎖骨呈S 形，內(nèi)側(cè)向前方微微凸起，外側(cè)向后方微微凸起。鎖骨的胸骨端關(guān)節(jié)面和胸骨柄的鎖骨切跡共同構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)。鎖骨的肩峰端關(guān)節(jié)面和肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨前上方覆蓋著頸闊肌組織。該部位的皮膚可相對(duì)自由地進(jìn)行活動(dòng)[8-9]。鎖骨上還附著著4條肌肉，其外前上方、下方及內(nèi)前上方、下方分別附著斜方肌、三角肌及胸大肌等肌肉[10]。對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，必須充分暴露鎖骨下神經(jīng)，才能防止手術(shù)對(duì)鎖骨靜脈造成不必要的損傷。多數(shù)鎖骨骨折患者不需要采用切開復(fù)位固定術(shù)進(jìn)行治療，僅需使用閉合性復(fù)位固定術(shù)進(jìn)行治療。使用閉合性復(fù)位固定術(shù)進(jìn)行治療的鎖骨骨折患者的骨折端在愈合后會(huì)出現(xiàn)骨性隆起，隨著時(shí)間的變化，骨性隆起會(huì)發(fā)生形態(tài)改變，不會(huì)對(duì)患者的外觀造成影響[11-12]。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況為其選擇合適的方法進(jìn)行手術(shù)治療。

神經(jīng)阻滯麻醉是對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行術(shù)中麻醉最常用的一種方法。對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的鎖骨骨折患者實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉需在其患處神經(jīng)周圍注射局部麻醉藥物，使該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生相應(yīng)的麻醉效果[13]。但使用這種方法對(duì)患者進(jìn)行麻醉容易引發(fā)麻醉不良反應(yīng)。在對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉前，麻醉醫(yī)師必須充分了解鎖骨及鎖骨周圍組織的解剖位置，以便順利地完成麻醉操作。近幾年，超聲技術(shù)被用于輔助進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。在超聲引導(dǎo)下對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉有利于麻醉醫(yī)師了解患者鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)，全面、細(xì)致地觀察其神經(jīng)的走向、粗細(xì)、位置、深度及與周圍組織之間的關(guān)系，從而準(zhǔn)確地對(duì)目標(biāo)部位進(jìn)行穿刺，縮短穿刺的時(shí)間，減少對(duì)其造成不必要的創(chuàng)傷[14]。在超聲引導(dǎo)下對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉有利于麻醉醫(yī)師及時(shí)調(diào)整穿刺針的位置，提高麻醉的效果，降低其進(jìn)行麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的鎖骨骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果顯著，有利于保持其心率和平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定。