陳劍霞 帥虎

重癥肺炎是臨床嬰幼兒發(fā)生率較高的一種疾病，患兒除了肺部存在炎癥外，還會(huì)因?yàn)樗嶂卸?、缺氧、炎性因子、?nèi)毒素等因素作用下對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，進(jìn)而引發(fā)凝血功能異常與彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，其會(huì)逐漸發(fā)展為多器官功能衰竭，對(duì)患兒的生命安全造成了嚴(yán)重威脅[1]。凝血功能異常在重癥肺炎發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，且與疾病的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后存在密切的關(guān)系[2]。本次研究對(duì)凝血指標(biāo)在嬰幼兒重癥肺炎中的變化及臨床意義進(jìn)行了深入的分析與研究，期望可以為臨床盡早識(shí)別與治療嬰幼兒重癥肺炎提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月筆者所在醫(yī)院收治的74例重癥肺炎嬰幼兒作為重癥肺炎組，同時(shí)選擇74例普通肺炎嬰幼兒作為普通肺炎組，另選擇74例同期健康體檢的嬰幼兒作為健康組。肺炎病情判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎。①針對(duì)嬰兒。拒食、發(fā)熱、呼吸呻吟、間歇性呼吸暫停、紫紺、可有鼻翼扇動(dòng)、伴有胸壁吸氣性凹陷、2～12個(gè)月呼吸頻率為≥50次/min，<2個(gè)月呼吸頻率≥60次/min；有肺部實(shí)變體征；脈搏血氧飽和度≤92%；②針對(duì)幼兒。有脫水征、呼吸呻吟、發(fā)紺、胸壁吸氣性凹陷、可有鼻翼扇動(dòng)、1～5歲幼兒呼吸頻率≥40次/min（除發(fā)熱、哭吵等因素影響）；意識(shí)障礙；拒食；肺外并發(fā)癥。③病理生理上發(fā)生換氣、通氣功能異常；④重癥全身炎性反應(yīng)（多臟器功能障礙、休克、低灌注）；⑤胸片等影像學(xué)資料顯示雙側(cè)或多肺葉受累或者是短期內(nèi)病變進(jìn)展、胸腔積液、肺葉實(shí)變并肺不張也可以視為重癥肺炎。具有以上1項(xiàng)或者是多項(xiàng)則可診斷為重癥肺炎。（2）普通肺炎：患兒狀況較好，無呼吸困難、無發(fā)紺、呼吸頻率正?；蚵栽隹?、無意識(shí)障礙、無拒食或脫水征，胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥浸潤(rùn)范圍≤1/3，無肺外并發(fā)癥，脈搏血氧飽和度>96%，無胸腔積液。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般診斷標(biāo)準(zhǔn)。①存在容易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾?。虎谕瑫r(shí)存在以下一項(xiàng)或者多項(xiàng)表現(xiàn)，有多發(fā)性微血管栓塞的癥狀與體征、不易用原發(fā)疾病解釋的微循環(huán)衰竭或休克、有多發(fā)性出血傾向。（2）實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)。同時(shí)存在以下3項(xiàng)及以上異常，①PT縮短或延長(zhǎng)>3 s，或者APTT縮短或延長(zhǎng)>10 s；②D-二聚體（D-D）水平升高或陽(yáng)性，或者3P試驗(yàn)為陽(yáng)性；③血漿纖維蛋白原（FIB）<1.5 g/L，或呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，或者是>4 g/L；④血小板（PLT）<100×109/L或呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院至少24 h；（2）臨床資料完整；（3）近期未接受過相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重免疫功能障礙、先天性呼吸道畸形、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟??；（2）存在先天性凝血因子異常、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性肝腎疾病、糖尿病、川崎病、明顯創(chuàng)傷史；（3）沒有進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；（4）入院前接受過相關(guān)抗凝治療。重癥肺炎組男44例，女30例；平均年齡（1.7±0.3）歲。普通肺炎組男43例，女31例；平均年齡（1.6±0.3）歲。健康組男45例，女29例，平均年齡（1.8±0.3）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 所有嬰幼兒入院后均對(duì)詳細(xì)病史情況、體格檢查結(jié)果、生命體征情況、一般情況等資料進(jìn)行收集，根據(jù)患兒情況進(jìn)行血?dú)鈾z查，同時(shí)采集空腹靜脈血3 ml，使用全自動(dòng)血凝分析儀（CS5100，日本SYSMEX公司）、配套試劑盒（德國(guó)西門子公司），對(duì)凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（XE2100，日本SYSMEX公司）對(duì)血常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)。肺炎患兒根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥與抗感染治療。各指標(biāo)參考范圍，凝血酶原時(shí)間（PT）：9.8～13.7 s；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：22.7～31.8 s；纖維蛋白原（FIB）：1.8～3.5 g/L；D-D：0～0.55 mg/L；平均血小板體積（MPV）：9～13 fl；血小板計(jì)數(shù)（PLT）：（100～300）×109/L。

1.2.2 危重病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)小兒危重病例評(píng)分法（PCIS評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分法包括胃腸系統(tǒng)、Hb、尿素氮（或肌酐）、K+、Na+、pH、PaO2（不吸氧條件下）、呼吸、收縮壓、心率，采用三級(jí)評(píng)分法，分值依次為4、6、10分，分值40～100分，分值越低，表示患兒病情越重。根據(jù)PCIS評(píng)分將重癥肺炎組患兒分為非危重、危重癥及極危重癥。>80分為非危重，71～80分為危重癥；≤70分為極危重癥[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)。（2）比較重癥肺炎組與普通肺炎組凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)異常率。（3）比較重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)。（4）比較重癥肺炎組不同病情程度患兒合并DIC率。（5）分析凝血指標(biāo)與PCIS評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，凝血指標(biāo)與PCIS評(píng)分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比

重癥肺炎組MPV、FIB、PLT、D-D均高于普通肺炎組、健康組，重癥肺炎組PT、APTT均長(zhǎng)于普通肺炎組、健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 三組凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 MPV（fl） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） PLT（×109/L） D-D（mg/L）健康組（n=74） 9.9±0.8 11.2±1.1 28.6±4.1 2.7±0.3 199.7±43.7 0.3±0.1普通肺炎組（n=74） 10.0±0.9 12.0±0.6 33.5±3.7 3.2±0.6 212.5±63.1 0.5±0.1重癥肺炎組（n=74） 15.6±1.2 14.8±1.4 37.5±7.8 5.2±0.5 407.6±69.8 1.3±0.3 F值 15.990 12.658 14.269 13.513 17.935 12.780 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 重癥肺炎組與普通肺炎組凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)異常率對(duì)比

重 癥 肺 炎 組 MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D異常率均高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 重癥肺炎組與普通肺炎組凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)異常率對(duì)比 例（%）

2.3 重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比

極危重組PT、APTT均長(zhǎng)于危重組、非危重組（P<0.05），極危重組MPV、FIB、PLT、D-D高于非危重組、危重組（P<0.05），見表3。

表3 重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表3 重癥肺炎組不同病情程度患兒凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 MPV（fl） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） PLT（×109/L） D-D（mg/L）非危重組（n=27） 14.2±1.2 14.5±1.2 33.8±7.2 4.2±0.9 227.7±10.6 0.8±0.2危重組（n=39） 15.4±1.3 14.4±1.4 35.8±8.5 5.4±1.2 509.2±12.2 1.5±0.5極危重組（n=8） 16.9±0.3 16.7±1.1 39.6±8.3 7.1±0.4 701.9±12.7 3.3±0.6 F值 14.623 14.678 13.693 13.331 18.932 12.234 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 重癥肺炎組不同嚴(yán)重程度患兒合并DIC率

極危重組合并DIC為7例（87.5%），危重組合并DIC為2例（5.1%），非危重組合并DIC為0例（0），極危重組合并DIC率高于危重組、非危重組（χ2=6.113、5.234，P<0.05）。

2.5 凝血指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)與PCIS評(píng)分的相關(guān)性

MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表4。

表4 凝血指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)與PCIS評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

重癥肺炎在嬰幼兒中發(fā)生率較高，占比為45.3%，在嬰幼兒危重癥中居于首位，病死率為21.1%[9]。早期識(shí)別并對(duì)患兒進(jìn)行積極的治療非常重要。

任何疾病的發(fā)生與發(fā)展均是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，重癥肺炎患兒多存在換氣、通氣功能異?，F(xiàn)象，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致不同程度的缺氧發(fā)生，缺氧會(huì)導(dǎo)致酸中毒，且病原微生物內(nèi)外毒素會(huì)促使大量的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)釋放，纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體會(huì)被激活，常會(huì)加重患兒病情[10]。因此，在重癥肺炎患兒治療中，要重視凝血功能異?，F(xiàn)象。重癥肺炎患兒多存在凝血功能異?，F(xiàn)象，而由于其早期缺乏明顯的癥狀，沒有引起臨床的重視，而凝血功能異常過程比較短暫，有時(shí)常規(guī)的凝血指標(biāo)還在正常的范圍當(dāng)中，因此，患兒往往得不到及時(shí)的治療，進(jìn)而可能會(huì)發(fā)展為DIC[11]。DIC在重癥肺炎患兒中是比較少見的并發(fā)癥，重癥肺炎合并DIC比較容易發(fā)生出血或者是存在出血不止傾向，皮膚上可以看見瘀斑或者血點(diǎn)，針刺或采血后出血容易止不住，或者是會(huì)發(fā)生消化道出血，實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)存在PLT減少、FIB減少，D-D升高，APTT、PT縮短或者是延長(zhǎng)現(xiàn)象[12]。疾病發(fā)生期間還會(huì)存在短暫的血液高凝狀態(tài)，凝血因子、血小板功能亢進(jìn)，纖維蛋白沉積栓塞，微循環(huán)異常，高凝期間隨著凝血因子、血小板的消耗，會(huì)導(dǎo)致消耗性低凝出血，進(jìn)而引發(fā)繼發(fā)性纖溶，血漿中的纖維蛋白降解產(chǎn)物也會(huì)明顯增加，進(jìn)而會(huì)使出血明顯加重，對(duì)血管內(nèi)微循環(huán)產(chǎn)生破壞導(dǎo)致休克[13]。由于凝血功能異常存在不同的狀態(tài)，因此，凝血功能異常臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查存在較大的差異[14]。

本次研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組MPV、FIB、PLT、D-D均高于普通肺炎組、健康組，重癥肺炎組PT、APTT均長(zhǎng)于普通肺炎組、健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明在重癥肺炎患兒中，存在MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D升高現(xiàn)象。PLT在重癥肺炎患兒中發(fā)生變化的原因?yàn)樗嶂卸?、缺氧、炎癥使得血管內(nèi)皮受損激活血小板有關(guān)[15]。血小板在機(jī)體凝血期間發(fā)揮著重要的生理作用。近幾年，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，血小板在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用[16]。當(dāng)血小板受到炎癥因子的刺激后，其會(huì)釋放較多的細(xì)胞因子，進(jìn)而參與宿主抗感染防御機(jī)制當(dāng)中。PT、APTT發(fā)生異常的原因可能與患兒凝血系統(tǒng)被激活，肝臟合成的凝血因子增多有關(guān)。D-D是一種特異性降解產(chǎn)物，其可以對(duì)凝血酶生成進(jìn)行反映，還可以對(duì)纖溶酶活性進(jìn)行反映，進(jìn)而可以作為DIC診斷中比較有意義的指標(biāo)。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，D-D、炎癥指標(biāo)在重癥肺炎病情評(píng)估與治療指導(dǎo)中發(fā)揮著重要的價(jià)值，重癥肺炎患兒凝血纖溶系統(tǒng)功能異常主要與炎癥反應(yīng)有關(guān)[17]。PT是一種檢查外源性凝血因子的常用指標(biāo)，APTT是檢查內(nèi)源性凝血因子的常用指標(biāo)，F(xiàn)IB可以對(duì)纖維蛋白原水平進(jìn)行反映，在凝血期間屬于重要的蛋白質(zhì)。其聯(lián)合檢測(cè)已經(jīng)在凝血機(jī)制檢查中屬于常規(guī)方法。而重癥肺炎患兒中，因?yàn)檠装Y反應(yīng)、酸中毒、缺氧會(huì)對(duì)凝血過程進(jìn)行激活，進(jìn)而會(huì)使凝血因子被消耗，最終導(dǎo)致PT、APTT 延長(zhǎng)[18]。

本次研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D異常率高于普通肺炎組（P<0.05），說明重癥肺炎患兒的MPV、PT、APTT、FIB、PLT、D-D異常率較高。同時(shí)本研究還顯示，極危重組患兒合并DIC率高于危重組、非危重組（P<0.05），說明極危重患兒更容易合并DIC。

本次研究結(jié)果還顯示，極危重組PT、APTT均長(zhǎng)于危重組、非危重組（P<0.05），極危重組MPV、FIB、PLT、D-D高于非危重組、危重組（P<0.05），說明隨著疾病的發(fā)展與加重，重癥肺炎患兒凝血系統(tǒng)功能異常程度也會(huì)明顯增大。

本次研究結(jié)果顯示，MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），說明MPV、PLT、PT、FIB、D-D、APTT水平越高，PCIS評(píng)分越低，病情越嚴(yán)重。

綜上所述，凝血指標(biāo)檢查可以用于診斷嬰幼兒重癥肺炎，同時(shí)可以判斷患兒肺炎病情嚴(yán)重程度，進(jìn)而可以為臨床盡早識(shí)別與治療提供依據(jù)。