阮萍萍

腹腔鏡子宮切除術(shù)是臨床中常見的一種手術(shù)方式，但術(shù)后由于需要長時間保持截石位，術(shù)后容易出現(xiàn)下肢疼痛、下肢靜脈血栓等，不利于術(shù)后恢復(fù)。加速康復(fù)外科（ERAS）旨在通過應(yīng)用全面、系列的優(yōu)化措施降低患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[1]。鑒于此，本研究給予腹腔鏡子宮切除術(shù)患者改良截石位聯(lián)合ERAS以探尋其臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年10月75例本院收治的腹腔鏡子宮切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[2]外科手術(shù)指征；（2）病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）需擴(kuò)大手術(shù)范圍；（3）嚴(yán)重內(nèi)科疾病及免疫性疾病；（4）合并糖尿病、高血壓、貧血、心腦血管病、嚴(yán)重器官功能障礙及凝血功能嚴(yán)重障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組37例，年齡41～68歲，平均（54.14±5.13）歲；失調(diào)性子宮出血12例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變10例，子宮腺肌癥7例，子宮肌瘤8例。研究組38例，年齡40～69歲，平均（54.82±5.27）歲；失調(diào)性子宮出血11例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變11例，子宮腺肌癥8例，子宮肌瘤8例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意且簽署同意書。

1.2 方法

對照組予以傳統(tǒng)截石位+常規(guī)護(hù)理，（1）傳統(tǒng)截石位：將患者雙腿腘窩和腿架重疊，保證架子與腿為垂直角度，兩腿之間的角度為正常45°左右，腿彎60°。（2）常規(guī)護(hù)理：術(shù)前常規(guī)健康宣教、8～10 h腸道準(zhǔn)備、12 h禁食、8 h禁飲，術(shù)中不控制補(bǔ)液量，下床活動后將導(dǎo)尿管拔除，術(shù)后常規(guī)放置引流管，引流量<20 ml/24 h拔除，術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況給予鎮(zhèn)痛藥物。在患者排氣排便功能恢復(fù)正常后恢復(fù)正常飲食，鼓勵患者盡早下床活動。

研究組予以改良截石位聯(lián)合ERAS。（1）改良截石位：將患者的雙腿放置于腿架上，根據(jù)患者腿部長度進(jìn)行腿支架斜面長度的有效調(diào)整，受力點(diǎn)位于小腿腓腸肌，保證大腿與腹部在平面內(nèi)成150°左右，大腿小腿之間的夾角為125°左右，髖關(guān)節(jié)向外進(jìn)行平展，兩腿分開幅度為70°～80°。（2）ERAS：請相關(guān)科室會診，充分評估患者綜合情況。術(shù)前告知患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)并取得患者配合，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)。無需常規(guī)機(jī)械性灌腸，術(shù)前6 h禁食，2～3 h給予口服5%葡萄糖溶液250 ml。術(shù)中給予保溫措施，檢測體溫情況，嚴(yán)格控制筋脈液體入量。術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，不常規(guī)放置引流管，如放置則盡早拔除，給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；術(shù)后2 h試飲，12 h逐步給予流食，24 h逐步恢復(fù)正常飲食；術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者進(jìn)行床上運(yùn)動，術(shù)后12 h指導(dǎo)患者下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，以及干預(yù)前后下肢血流速度、凝血功能相關(guān)指標(biāo)。

下肢血流速度采用彩色多普勒超聲檢查儀測定，凝血功能相關(guān)指標(biāo)纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）應(yīng)用血細(xì)胞分析儀測定[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢血流速度比較

兩組干預(yù)前下肢血流速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組下肢血流速度均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組下肢血流速度比較 [cm/s，（±s）]

表1 兩組下肢血流速度比較 [cm/s，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05；#與對照組干預(yù)后比較，P<0.05。

組別 時間 左股靜脈流速 右股靜脈流速研究組（n=38） 干預(yù)前 14.03±1.61 14.36±1.18干預(yù)后 19.97±1.25*# 19.63±1.74*#對照組（n=37） 干預(yù)前 14.13±1.56 14.25±1.69干預(yù)后 16.64±1.68* 16.69±1.57*

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、首次排氣時間、排便時間、下床活動時間均早于于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別 胃腸功能恢復(fù)時間（h） 首次排氣時間（h） 排便時間（h） 下床活動時間（d）研究組（n=38） 6.46±0.44 12.13±1.41 30.13±3.61 4.13±0.13對照組（n=37） 10.26±1.97 15.31±1.28 36.97±3.52 5.59±0.41 t值 11.599 10.218 12.716 20.902 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前PT、TT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組PT、TT、APTT長于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)IB水平高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組PT、TT、APTT長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)IB水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05；#與對照組干預(yù)后比較，P<0.05。

組別 時間 PT（s） TT（s） APTT（s） FIB（g/L）研究組（n=38） 干預(yù)前 8.16±0.61 11.29±1.13 29.61±2.61 2.84±0.13干預(yù)后 12.13±1.69*# 14.13±0.31*# 36.13±1.61*# 3.51±0.11*#對照組（n=37） 干預(yù)前 8.15±0.43 11.28±0.97 29.64±1.52 2.83±0.07干預(yù)后 11.01±0.23* 12.31±1.49* 33.13±3.63* 3.14±0.13*

3 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)中常采用截石位，但容易出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙，引發(fā)下肢靜脈血栓[4]。因此需采取有效的措施降低其發(fā)生率。ERAS是在圍手術(shù)期內(nèi)給予患者一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，加速恢復(fù)進(jìn)程[5]。為此本研究改良了截石位，以探討改良截石位聯(lián)合ERAS的應(yīng)用效果。

本研究中，研究組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、首次排氣時間、排便時間、下床活動時間均早于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，改良截石位聯(lián)合ERAS可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析原因是：（1）術(shù)前綜合評估患者情況并加強(qiáng)溝通交流可緩解患者應(yīng)激狀態(tài)；（2）縮短禁飲禁食時間，不采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，可減少對患者胃腸道的刺激反應(yīng)[6]；（3）嚴(yán)格控制補(bǔ)液量有利于維持患者體液容量；（4）術(shù)中給予保暖措施，可減低低溫引起的應(yīng)激反應(yīng)[7]；（5）縮短禁食時間，可減輕患者口渴、饑餓等不適感；（6）自控鎮(zhèn)痛泵有利于減輕患者疼痛感；（7）盡早讓患者下床活動，有利于促進(jìn)胃腸道蠕動[8]。因此研究組患者術(shù)后恢復(fù)較快。

干預(yù)后兩組下肢血流速度高于干預(yù)前，PT、TT、APTT均長于干預(yù)前，F(xiàn)IB水平高于干預(yù)前，且研究組PT、TT、APTT長于對照組，血流速度和FIB水平高于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，改良截石位聯(lián)合ERAS可改善患者下肢血流速度和凝血功能指標(biāo)。分析原因是因?yàn)楦牧冀厥幌噍^于傳統(tǒng)截石位而言不容易損傷患者腘窩內(nèi)部神經(jīng)組織和內(nèi)部血管[9]，減少了患者局部壓強(qiáng)，降低靜脈壁損傷[10-12]。因此患者下肢血流速度、FIB水平較高，PT、TT、APTT較長。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)患者應(yīng)用改良截石位聯(lián)合ERAS可改善患者下肢血流速度和凝血功能指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。