杜娟 岳芳 劉曉峰

乳糜胸常常是由于胸腔手術術中損傷胸導管的主干或分支引起含乳糜微粒的淋巴液漏入胸腔所致，是較為常見的胸腔積液類型，發(fā)病率約為0.0041%，重癥乳糜胸可引起小兒呼吸、代謝及營養(yǎng)障礙[1-3]，病死率高達10%～50%[4,5]。由于乳糜液中含有大量的蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)，因此大量進入胸腔極易導致小兒營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，病情遷延而引起一系列嚴重器官功能障礙[6]。此外，持續(xù)的乳糜丟失損害機體細胞免疫，使小兒發(fā)生代謝及免疫功能紊亂、心肺功能不全等合并癥，如不及時正規(guī)治療，預后極差[7,8]。乳糜胸危害大，病程長，費用高，給小兒及家長帶來身心及經(jīng)濟雙重打擊。有學者提出，加強護理水平可提高患兒生活質(zhì)量，減輕患兒家庭負擔，節(jié)省醫(yī)療資源，縮短病程，對乳糜胸小兒加速康復有很大的幫助作用[9,10]。雖然有大量文獻指出各種護理方法在乳糜胸患兒護理中的優(yōu)勢[11-13]，但加速康復綜合護理措施在胸腔手術術后并發(fā)乳糜胸小兒護理中的應用尚無相關報道。本研究將我院接診的胸腔手術術后并發(fā)乳糜胸小兒的病例分析匯總，評估加速康復綜合護理措施在乳糜胸小兒護理中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007至2019年開胸術后并發(fā)乳糜胸的病歷資料。根據(jù)是否接受綜合護理措施分為綜合護理組(n=30)和對照組(n=28)。綜合護理組中男16例，女14例；其中左側乳糜胸12例，右側乳糜胸18例；日常接受綜合護理措施。對照組中，男16例，女12例；其中左側乳糜胸9例，右側乳糜胸19例，接受常規(guī)護理措施。2組患兒性別比、年齡、接受手術類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組小兒一般資料比較

1.2 納入標準 (1)參照第4版《實用新生兒學》符合胸腔手術術后并發(fā)乳糜胸的診斷且出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，患側胸部叩診濁音，聽診呼吸音減弱；(2)胸部X線片示患側胸腔密度增強，肋膈角消失，心與縱隔向?qū)纫莆唬?3)胸水呈乳糜狀或乳糜試驗陽性。實驗室檢測胸水比重為1.009～1.035：蘇丹Ⅲ染色陽性，胸水中三酰甘油含量>100 mg/100 ml，膽固醇/三酰甘油比值<1。

1.3 加速康復綜合護理措施

1.3.1 全胃腸外營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)護理:所有患兒采取禁食處理，禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療。方案如下：靜脈輸入6%小兒復方氨基酸注射液3～4 g·kg-1·d-1，葡萄糖6～8 g·kg-1·d-1，20%中長鏈脂肪酸3～3.5 g·kg-1·d-1，水溶性維生素1 ml·kg-1·d-1及脂溶性維生素1 ml·kg-1·d-1。此外，每3天輸注20%白蛋白注射液1 g/kg，以維持營養(yǎng)熱卡。為避免反復穿刺所帶來的痛苦及導管留置繼發(fā)靜脈血栓，參考文獻[10]中介紹的方法，對患而進行股靜脈穿刺并置管，以保證靜脈通路通暢，維持營養(yǎng)液的輸入。采用微量泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液，定期監(jiān)測患兒的血糖及肝腎功能，根據(jù)相關結果及時調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度。進行胸腔引流操作并禁食2周后，復查胸部超聲或CT，提示胸腔積液量減少，可開始嘗試少量進食稀釋的奶或流體食物，若引流量無增加可增加喂養(yǎng)量，提供營養(yǎng)支持。

1.3.2 呼吸道的護理:大量的乳糜狀胸腔積液可壓迫肺組織造成肺不張，術后常規(guī)給予吸氧預防患兒缺氧，并給予霧化吸入，預防肺部感染。采用多種方法促使患兒肺膨脹，如鼓勵患兒深呼吸、大聲咳嗽以及吹氣球等，可增加胸腔內(nèi)壓力，使淋巴液返流至側支循環(huán)，加速胸膜腔粘連的進程。對于呼吸功能損傷較重的患兒，應進行呼吸機輔助呼吸，根據(jù)患兒胸腔積液的程度選擇不同的呼吸模式，及時進行吸痰處理，必要時進行動脈血氣分析，根據(jù)相關結果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

1.3.3 胸腔閉式引流的護理:通暢有效的胸腔引流是治療乳糜胸的關鍵手段[14]。在乳糜胸的治療中，需要反復進行胸腔穿刺抽取乳糜液，但在反復的穿刺過程中，極易損傷肺組織及周圍神經(jīng)血管，造成血氣胸等嚴重不良反應或不必要的額外損傷，因此操作前評估若需要2次以上穿刺操作或預估乳糜液引流量>10～15 ml·kg-1·次-1，應行胸腔閉式引流[15]。在閉式引流操作時應嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染，對引流管進行有效的固定，防止脫出。此外還要定時檢查引流管有無受壓、打折和扭曲以及引流瓶的密封程度。由于引流的胸腔乳糜液濃稠易凝固，因此閉式引流瓶內(nèi)要維持持續(xù)的負壓(0.5～1.0 kPa)，確保引流通暢。護士每天更換引流瓶時密切觀察引流液的顏色、性狀和量的變化，并做好記錄。

1.3.4 胸腔內(nèi)藥物治療的護理:若胸腔引流治療后乳糜液減少不明顯，可采用胸腔內(nèi)注入藥物的方法促進胸膜粘連。目前常用的藥物包括高滲葡萄糖溶液加強的松龍、紅霉素以及凝血酶等[16]。生長抑素是一種長效的生長激素抑制劑，有研究證實，胸腔內(nèi)注入生長抑素可通過減少胃、小腸和膽囊的分泌及胰腺的內(nèi)外分泌從而減少腸的吸收和淋巴的產(chǎn)生和回流，有效減少胸腔積液的產(chǎn)生[17]。胸腔內(nèi)注入藥物后夾閉胸引管，囑患兒平臥，并不斷左右翻身變換體位，使藥液能均勻分布于壁層及臟層胸膜上，同時囑患兒咳嗽，促使肺復張，更有利于乳劑的涂布及胸膜粘連，閉鎖胸膜腔[18]。2 h后開放胸腔引流管，觀察引流液顏色和量的改變。此外，胸膜固定術也是常用的促進胸膜腔黏連的治療方法，常用的胸膜固定劑有紅霉素，聚維酮碘和滑石粉等[19,20]。

1.3.5 加強心理護理:護理人員應多與患兒溝通與交流，例如為患兒講故事，做游戲，態(tài)度和藹，言語溫柔，消除患兒的恐懼、緊張、不安的情緒，用通俗易懂的語言為患兒講解乳糜胸的治療經(jīng)過，使患兒對治療充滿信心。在進行相關操作前分散患兒的注意力來完成檢查與治療項目。與此同時，要做好陪護家屬的心理工作，告知家屬要乳糜胸的病因、治療方法、護理要點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項等，使家屬能夠全力配合醫(yī)務人員進行一系列的檢查與治療，共同做好患兒的護理工作，并鼓勵家長在病房陪伴患兒，對患兒可產(chǎn)生很大的心理安慰，有利于健康的恢復。

1.3.6 基礎護理:全麻清醒患兒回病房后給予去枕平臥、頭偏向一側，防止反流誤吸， 床旁備吸引器及搶救藥械。嚴密監(jiān)測患兒各項生命體征，給予氧氣吸入，氧流量控制在1～2 L/min?；純壕幍谋O(jiān)護室環(huán)境要求室溫維持在22～24℃，空氣濕度為50%～60%，光線適宜。應做好皮膚護理，勤翻身，于枕下、骶尾部、足跟部等骨突出貼人工皮或一次性敷貼，定時按摩受壓部位，預防壓瘡的產(chǎn)生?；純航佑|的床上用品需每日更換，醫(yī)護工作人員接觸患兒時應注意手衛(wèi)生。準確記錄患兒每天的出入量，以維持液體的正負平衡。定期復查電解質(zhì)，避免水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

1.4 效果判斷 我們以每日胸腔的引流量來對治療效果進行判斷,當引流量高于10 ml·kg-1·d-1時無效,反之則有效，并記錄胸腔引流的天數(shù)。在無胸腔引流的1 周后讓患兒開進食些低脂食物,再1 周后進行正常飲食,若再發(fā)生胸腔引流則表示復發(fā),若未出現(xiàn)復發(fā)，則為痊愈，記錄復發(fā)的例數(shù)及百分比。并記錄患兒住院天數(shù)和患兒家屬的滿意度并根據(jù)文獻[21]介紹的方法評價2組患兒依從性情況：非常依從：完全遵從醫(yī)囑，無異動與哭鬧情況；部分依從：部分哭鬧，但經(jīng)護理人員與家屬的安撫穩(wěn)定情緒；不依從：存在哭鬧不止的情況。依從度 =非常依從+部分依從。

2 結果

2.1 胸腔閉式引流天數(shù)及復發(fā)情況 綜合護理組胸腔閉式引流6～13 d，平均(8.3±2.4)d；復發(fā)1例(3.44%)；對照組胸腔閉式引流6～17 d，平均(1.5±5.1)d；復發(fā)4例(13.8%)。與對照組比較，綜合護理組小兒引流天數(shù)明顯減少，且恢復正常飲食后復發(fā)率明顯下降。2組比較(P<0.05)。見表2。

表2 2組小兒胸腔閉式引流天數(shù)及復發(fā)例數(shù)比較

2.2 療效評估 綜合護理組住院天數(shù)12～23 d，平均(17.5±4.9)d；家屬滿意度100%(30/30)；對照組住院天數(shù)15～30 d，平均(22.4±8.6)d；家屬滿意度92.9%(26/30)。與對照組比較，綜合護理組小兒住院天數(shù)明顯縮短，家屬滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組小兒住院天數(shù)及家屬滿意度比較

2.3 依從性評估 與對照組比較，綜合護理組小兒依從性顯著提高(64.3% vs 93.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組小兒依從性相關指標比較 例(%)

3 討論

縱膈腫瘤是胸外科常見的疾病之一，其可分為原發(fā)性腫瘤和轉移性腫瘤，轉移性腫瘤多為淋巴轉移性惡性腫瘤，可侵犯縱隔內(nèi)重要臟器而引發(fā)相應的癥狀，甚至危及生命[21]。肺膿腫是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變，可引起患兒高熱，咳濃臭痰，病變波及臟層胸膜可引起胸痛。肺囊腫是指肺內(nèi)含有大小不一的氣體或液氣體囊性病變，巨大的肺囊腫可影響呼吸功能。以上疾病需要在胸腔鏡下進行手術操作，術中常由于分離食管及縱膈周圍組織時誤傷到胸導管及其分支或造成淋巴管反流，使大量淋巴液漏入胸腔引發(fā)乳糜胸[22,23]。乳糜胸主要采取內(nèi)科治療，除加強營養(yǎng)，采用低脂高蛋白質(zhì)飲食外，還要反復胸腔穿刺或進行閉式引流，以減輕胸部壓迫癥狀。本研究回顧性分析了綜合護理措施在我院接受胸腔手術術后并發(fā)單側乳糜胸患兒中的應用效果，為臨床提供參考。

禁食可直接阻斷胃腸道對乳糜顆粒的吸收，減少乳糜狀胸腔積液的生成及漏出量，促進胸導管破裂口的修復與愈合，是乳糜胸最重要的治療手段[24]。但在禁食過程中需注意患兒的營養(yǎng)狀況，維持水電解質(zhì)的穩(wěn)定。此外有研究證實，中鏈三酰甘油可繞過胸導管直接進入門靜脈，減少乳糜性胸腔積液的產(chǎn)生，因此年齡較小的患兒可喂養(yǎng)中鏈三酰甘油配方奶粉[25]。乳糜胸患兒可并發(fā)肺炎、肺不張，從而出現(xiàn)胸悶氣短，甚至發(fā)生呼吸衰竭[26]。因此需采取各種措施改善患兒氧合，如囑患兒練習深呼吸，或者連接呼吸機進行機械通氣，使血氧飽和度維持在90%以上，必要時合理應用抗生素，預防肺部感染。完善的胸腔引流可使受壓的肺組織擴張，反過來壓迫胸導管，使漏出液減少，利于胸導管裂口的閉合。此外，閉式引流導管材質(zhì)較軟，極易打折，且引流液較為黏稠，易堵塞管腔，因此在進行胸腔閉式引流的過程中，需嚴密觀察患兒的一般情況，如發(fā)現(xiàn)患兒無原因的發(fā)生煩躁、發(fā)紺、氣促等情況，需觀察引流情況并第一時間向主管醫(yī)師報告。胸腔藥物治療可使漏出的乳糜液減少，促進胸膜腔的黏連?；純杭凹覍倜咳湛吹叫厍灰鞴軆?nèi)大量的乳糜狀引流夜丟失，易產(chǎn)生焦慮與恐懼心理，因此有效的心理疏導十分重要，使患兒及家屬消除負面心理，積極面對疾病，全身心配合檢查與治療。此外還有研究證實完善的心理護理能夠改善患兒不良情緒，增加依從性[28]。

每日胸腔的引流量及引流天數(shù)是是判斷胸腔積液含量最直觀的方法，可直接反映綜合護理措施對乳糜胸患兒康復進程的影響。同樣，住院天數(shù)也是綜合反應患兒疾病恢復快慢的一種直觀的檢測指標。由于存在結構的異?；蚴中g損傷部位未充分愈合，進食脂質(zhì)含量高的食物后，淋巴系統(tǒng)活躍，淋巴管內(nèi)壓力增高，容易導致乳糜胸復發(fā)[27]。因此觀察并記錄復發(fā)的例數(shù)及百分率可有效判斷乳糜胸患兒的恢復情況。本研究結果顯示，接受綜合護理措施的患兒乳糜胸的每日胸腔引流量、引流天數(shù)及住院天數(shù)明顯減少，復發(fā)率明顯降低，提示綜合護理措施可加速胸腔手術術后并發(fā)乳糜胸患兒的康復進程，提高其恢復質(zhì)量。在滿意度的調(diào)查中顯示，對照組中有兩位患兒家屬對于患兒的質(zhì)量方案及恢復效果不是非常滿意，指出患兒治療時間較長及閉式胸腔引流放置時間過長，耽誤家中的日常生活。針對上述問題，可選擇綜合護理護理方案，可有效縮短患兒的引流時間及閉式引流時間。另一位家屬針對護理人員在日常的護理工作中動作不是很輕柔，其相關操作可產(chǎn)生疼痛感，對患兒產(chǎn)生了一定的心理陰影。針對上述問題，在日后的工作及相關操作中我們應舉止輕柔，盡可能減少因操作用力導致的患兒的疼痛感加劇。此外，在進行相關操作前，可通過與患兒溝通，分散其注意力，減少一定的疼痛及恐懼感。

綜上所述，以全胃腸外營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)護理、呼吸道的護理、胸腔閉式引流的護理、胸腔內(nèi)藥物治療的護理、心理護理和一般基礎護理為中心的綜合護理措施可安全有效應用于胸腔手術術后并發(fā)乳糜胸的患兒，可有效減少患兒引流天數(shù)、住院天數(shù)及復發(fā)率，達到滿意的護理效果，值得在臨床上推廣。