贠航 潘世琴 王麗 陸曉燕

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者由于病情危重和治療措施復(fù)雜等原因，大多數(shù)處于臥床狀態(tài)，其身體活動(dòng)受到較大程度的限制，導(dǎo)致肌肉萎縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究表明，ICU住院患者肌肉萎縮的發(fā)生率達(dá)25%～90%[1]。其中，活動(dòng)受限和長(zhǎng)期臥床是ICU患者發(fā)生肌肉萎縮最主要的危險(xiǎn)因素[1]。肌肉萎縮主要表現(xiàn)為肌肉體積和肌肉力量的下降[2]。Puthucheary等[3]觀察到患者在入ICU第10天大腿肌肉體積下降17.7%。Samosawala等[4]研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者住院第3～5天、第5～7天外周肌力顯著降低(P<0.01)，整個(gè)住院期間外周肌力平均降低11.8%。ICU患者住院期間發(fā)生肌肉萎縮可能會(huì)進(jìn)一步加重病情，影響其預(yù)后[5,6]。對(duì)ICU患者進(jìn)行肌肉評(píng)估是發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮并采取適當(dāng)預(yù)防措施的基礎(chǔ)，有助于促進(jìn)ICU患者早期康復(fù)。最近有研究顯示，ICU患者由于感染、創(chuàng)傷等原因，入院前發(fā)生肌肉體積和力量降低的風(fēng)險(xiǎn)較高。而醫(yī)護(hù)人員通常注重ICU患者的病情變化，忽視了對(duì)患者進(jìn)行肌肉健康方面的評(píng)估。目前，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU患者肌肉力量評(píng)估的方法主要為徒手肌力測(cè)定[7-10]。此方法僅能對(duì)肌力水平進(jìn)行大體分級(jí)且患者的主觀性較強(qiáng)，無(wú)法準(zhǔn)確定量地衡量患者肌力水平。因此，本研究主要對(duì)ICU患者肌肉萎縮現(xiàn)象進(jìn)行定量和全面的觀察，測(cè)量雙側(cè)上下肢肢體圍度反映其肌肉體積，通過(guò)握力計(jì)和拉力計(jì)測(cè)量上肢握力和上下肢拉力反映其肌肉力量，并與年齡、性別、BMI相當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)居民進(jìn)行對(duì)比，了解肌肉體積和肌肉力量方面的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2017年1～8月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU住院治療的患者35例為研究對(duì)象，其中男24例，女11例；平均年齡(64.1±9.0)歲。同時(shí)根據(jù)ICU住院患者的年齡、性別、BMI，按照1∶1的比例在附近社區(qū)招募居民55例作為對(duì)照，其中男24例，女11例；平均年齡(63.9±9.1)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)ICU患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①初次入住ICU；②年齡50～90歲；③患者入住前巴氏(BI)評(píng)分≥70分；④神智清楚，能主動(dòng)完成各項(xiàng)肌肉力量測(cè)量；⑤具有良好的溝通能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 24 h內(nèi)持續(xù)處于搶救或觀察狀態(tài)；②顱內(nèi)壓增高；③四肢殘缺或近期發(fā)生過(guò)骨折；④存在神經(jīng)肌肉病變；⑤其他任何無(wú)法接受測(cè)量的患者。(2)社區(qū)居民的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～90歲，生活完全自理；②具有良好的溝通和認(rèn)知能力，自愿參加本研究。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①四肢近期發(fā)生過(guò)骨折；②有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或慢性疾病。

1.3 配對(duì)條件 按照年齡、性別和BMI，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行匹配選擇，每1名ICU患者匹配1名性別相同、年齡相差<2歲、BMI相差<2 kg/m2的社區(qū)居民。

1.4 研究方法 所有的檢測(cè)在ICU患者入院后24 h內(nèi)執(zhí)行，對(duì)于社區(qū)居民選擇在其方便的時(shí)間段進(jìn)行。

1.4.1 一般資料調(diào)查:自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，記錄受試者姓名、性別、年齡、身高、體重、入院日期、入院診斷、既往史等。

1.4.2 肢體圍度測(cè)量:肢體圍度的測(cè)量包括雙側(cè)上臂圍和小腿圍。將軟皮尺繞肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處1周的長(zhǎng)度記為上臂圍，軟皮尺繞小腿最粗處1周的長(zhǎng)度記為小腿圍。上臂圍和小腿圍左右兩側(cè)各測(cè)量2次，記錄平均值。

1.4.3 肌肉力量測(cè)量:考慮到ICU患者多受限于臥床，不便下床。因此，對(duì)ICU住院患者和社區(qū)居民均一致采用半臥位(床頭抬高45°)進(jìn)行肌肉力量測(cè)量。

1.4.3.1 握力測(cè)量：使用WL-1000機(jī)械握力計(jì)進(jìn)行握力測(cè)量。測(cè)量方法：受試者取半臥位，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，手掌掌心向內(nèi)。先進(jìn)行優(yōu)勢(shì)手測(cè)量，囑受試者手持握力計(jì)，握力計(jì)表盤朝外，保持握力計(jì)縱向平面與床面平行，同時(shí)肘部貼近身體。待開(kāi)始命令發(fā)出后，受試者盡可能快速將力量加速至最大，并以最大力持續(xù)施力，直到無(wú)法或不愿繼續(xù)維持施力為止[11]。共測(cè)量2次，最大值記為握力值。同樣方法換另一只手測(cè)量。每次測(cè)量間期休息1 min后再次測(cè)量。測(cè)試期間，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。

1.4.3.2 肘關(guān)節(jié)屈曲拉力測(cè)量：使用BCS-100型電子腕力懸空臂力拉力測(cè)試計(jì)進(jìn)行拉力測(cè)量。測(cè)量方法：受試者取半臥位，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，手掌掌心向內(nèi)。先進(jìn)行優(yōu)勢(shì)手測(cè)量，將拉力計(jì)一端固定于同側(cè)床欄，含有拉力感受器的另一端置于受試者抬起的手腕處，使拉力計(jì)處于拉伸狀態(tài)，囑患者勿用力。受試者在聽(tīng)到開(kāi)始命令后，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲，快速用力使優(yōu)勢(shì)手盡可能向?qū)?cè)胸部觸及，測(cè)量過(guò)程中身體不可發(fā)生偏移，其他肢體不可進(jìn)行輔助或用力。共測(cè)量2次，最大值記為拉力值。測(cè)量前，向受試者介紹肘關(guān)節(jié)屈曲的動(dòng)作、拉力計(jì)使用方法，并給予受試者1～2次輕中度施力練習(xí)以熟悉如何用力。每次測(cè)量間期休息1～2 min。測(cè)試期間，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。

1.4.3.3 髖關(guān)節(jié)屈曲拉力測(cè)量：使用BCS-100型電子腕力懸空臂力拉力測(cè)試計(jì)進(jìn)行拉力測(cè)量。測(cè)量方法：受試者取半臥位，雙下肢保持自然伸直狀態(tài)，將拉力計(jì)一端置于床尾上緣，含有拉力感受器的另一端置于抬起的腳后跟上，使拉力計(jì)處于拉伸狀態(tài)，囑患者勿用力。受試者在聽(tīng)到開(kāi)始命令后，用腳后跟固定住拉力計(jì)，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲，大腿快速用力向后收，使腳抬離床面。其他內(nèi)容同肘關(guān)節(jié)屈曲拉力測(cè)量方法。

1.4.3.4 雙上肢外展拉力：使用BCS-100型電子腕力懸空臂力拉力測(cè)試計(jì)進(jìn)行拉力測(cè)量。測(cè)量方法：受試者取半臥位，雙下肢保持自然伸直狀態(tài)，上臂與胸部平貼，前臂自然伸直與身體呈90°，拉力計(jì)兩端分別置于受試者左右兩側(cè)抬起的手腕處，使拉力計(jì)處于拉伸狀態(tài)，囑患者勿用力。受試者在聽(tīng)到開(kāi)始命令后，雙上肢同時(shí)用力向外側(cè)做外展動(dòng)作。其他內(nèi)容同肘關(guān)節(jié)屈曲拉力測(cè)量方法。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入35例ICU患者，男24例，女11例；其中，消化系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，免疫系統(tǒng)疾病4例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，其他疾病5例。ICU住院時(shí)間(9.6±5.6)d。根據(jù)ICU患者年齡、性別比、BMI匹配社區(qū)居民35例。見(jiàn)表1。

表1 受試者基本情況 n=35

2.2 肢體圍度 ICU患者和社區(qū)居民上臂圍分別為(27.97±3.82)cm和(27.27±2.67)cm，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；小腿圍分別為(31.22±3.24)cm和(34.94±2.49)cm，ICU患者組顯著低于社區(qū)居民組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 ICU患者和社區(qū)居民肢體圍度比較

2.3 肌肉力量 ICU患者和社區(qū)居民的各項(xiàng)肌肉力量比較 組間比較發(fā)現(xiàn),ICU患者握力、肘關(guān)節(jié)屈曲拉力、髖關(guān)節(jié)屈曲拉力以及雙上肢外展拉力均顯著低于社區(qū)居民，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在社區(qū)居民結(jié)果中發(fā)現(xiàn)其右側(cè)肢體握力和肘關(guān)節(jié)屈曲拉力均顯著大于左側(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 ICU患者和社區(qū)居民握力和肘關(guān)節(jié)屈曲拉力比較

表4 ICU患者和社區(qū)居民髖關(guān)節(jié)屈曲拉力和雙上肢外展拉力比較 n=35,kg

2.4 肢體圍度與肌肉力量的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，在ICU患者和社區(qū)居民中，握力、肘關(guān)節(jié)屈曲拉力、雙上肢外展拉力均與上臂圍呈正相關(guān)，髖關(guān)節(jié)屈曲拉力與小腿圍呈正相關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 肢體圍度與肌肉力量的相關(guān)性分析

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)ICU患者肢體圍度和肢體不同動(dòng)作的力量測(cè)量，調(diào)查了其肌肉體積和力量水平，并與配對(duì)的社區(qū)居民進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICU患者小腿圍度和上下肢多個(gè)動(dòng)作力量水平均顯著低于社區(qū)居民，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示其肌肉體積和力量的健康狀況不佳。

3.1 ICU患者與社區(qū)居民肢體圍度比較 本研究選取上臂圍和小腿圍進(jìn)行肢體圍度的測(cè)量。上臂圍通常作為ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)量指標(biāo)[12-15]，而小腿圍可用來(lái)反映人體的肌肉質(zhì)量[16]，當(dāng)小腿圍<31 cm時(shí)被視為低肌肉質(zhì)量[17]。本研究發(fā)現(xiàn)ICU患者小腿圍為(31.22±3.24)cm，可見(jiàn)非常接近低肌肉質(zhì)量水平，提示其肌肉體積水平較低。本研究中對(duì)ICU患者的測(cè)量是在其入住ICU后24 h內(nèi)，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，其臥床時(shí)間增加，很可能會(huì)出現(xiàn)肌肉質(zhì)量更低的現(xiàn)象。本研究ICU患者上臂圍為(27.97±3.82)cm，小腿圍為(31.22±3.24)cm，此結(jié)果與國(guó)外Hwang等[18,19]的研究結(jié)果較為接近。Hwang等[18]選取了39例ICU患者作為研究對(duì)象，使用卷尺對(duì)他們?nèi)朐寒?dāng)天的上臂圍和小腿圍進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示：ICU患者上臂圍為(26.50±3.49)cm，小腿圍為(31.28±3.37)cm。Hejazi等[19]測(cè)得125例ICU患者入院時(shí)上臂圍為(30.1±4.5)cm，小腿圍為(32.2±3.8)cm。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)ICU患者上臂圍和小腿圍進(jìn)行同時(shí)測(cè)量的研究較少，大多數(shù)研究集中于上臂圍的測(cè)量，用于反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果顯示，ICU患者和社區(qū)居民上臂圍無(wú)明顯差異，小腿圍存在顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Baldwin等[20]隨機(jī)選取機(jī)械通氣≥5 d的膿毒血癥患者進(jìn)行研究，測(cè)量上臂圍發(fā)現(xiàn)，ICU患者和健康人上臂圍差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究中患者疾病相對(duì)較輕且為剛?cè)朐夯颊?，疾病的?yán)重程度以及住院天數(shù)可能是導(dǎo)致不同研究結(jié)果的主要原因。以往的研究很少就不同人群的小腿圍進(jìn)行直接比較。因此，ICU患者與健康人群肌肉體積的比較值得后續(xù)進(jìn)一步研究。

3.2 ICU患者與社區(qū)居民肌肉力量比較 本研究結(jié)果顯示，ICU患者握力為(18.78±9.60)kg，肘關(guān)節(jié)屈曲拉力為(11.94±4.78)kg，髖關(guān)節(jié)屈曲拉力為12.3(9.3，18.4)kg。對(duì)比Claire等[20]使用手持式肌力測(cè)力儀測(cè)得機(jī)械通氣≥5 d的膿毒血癥患者握力、肘關(guān)節(jié)屈曲拉力結(jié)果分別為(11.0±8.5)kg和(9.1±5.5)kg，我們檢測(cè)得出的數(shù)值稍高。Vanpee等[5]使用手持式肌力測(cè)力儀對(duì)39例入住ICU≥7 d的危重患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲拉力測(cè)量，其重復(fù)測(cè)量的結(jié)果分別為：11.2 (6.9，13.8)kg和11.9 (7.8，14.9)kg，與本研究的結(jié)果非常一致。各項(xiàng)肌肉力量測(cè)量結(jié)果可能會(huì)受到多方面因素的影響，如患者入住ICU天數(shù)、疾病類型和嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時(shí)間、測(cè)量人員、測(cè)量?jī)x器和測(cè)量方法的不同等。因此，在比較不同研究結(jié)果時(shí)，需要考慮到這些因素的影響。

組間比較發(fā)現(xiàn)，ICU患者和社區(qū)居民四項(xiàng)肌肉力量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這說(shuō)明ICU患者入院時(shí)各項(xiàng)肌力均明顯較弱。肌肉力量通常受到年齡、性別、日常生活能力、炎癥等因素的影響[19]。本研究對(duì)ICU患者和社區(qū)居民年齡、性別、BMI進(jìn)行配對(duì)，并在ICU患者入院時(shí)進(jìn)行肌肉力量測(cè)量，排除了年齡、性別、BMI以及ICU住院時(shí)間對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。我們認(rèn)為，慢性疾病和體內(nèi)炎性反應(yīng)等病理因素可能是造成ICU患者肌肉力量下降的主要原因。Powers等[21]研究提出，伴有慢性疾病的患者在入住ICU前可能已經(jīng)出現(xiàn)慢性肌肉萎縮。本研究中，大多數(shù)患者患有兩種及以上慢性疾病，且在剛?cè)朐?4 h內(nèi)檢測(cè)出肌力降低，因此推測(cè)多數(shù)患者入住ICU前已經(jīng)存在肌肉力量減退。Hejazi等[19]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)炎癥患者在臥床休息后肌肉萎縮的速度比沒(méi)有炎癥的患者快3倍。ICU患者在入院時(shí)常表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和炎性反應(yīng)[22]，炎性反應(yīng)很可能加速肌肉蛋白的分解，造成負(fù)氮平衡，進(jìn)而引起肌肉萎縮。

3.3 肢體圍度和肌肉力量的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者和社區(qū)居民的肢體圍度與肌肉力量呈正相關(guān)，與Chen等[23,24]的研究結(jié)果一致，這說(shuō)明肢體圍度與肌肉力量具有一致性。Van等[25]認(rèn)為肌肉力量和肌肉體積之間存在密切地聯(lián)系，早期觀察和記錄ICU患者肢體圍度的變化，有助于預(yù)測(cè)肌肉力量的變化。但Goodpaster等[26]提出肌肉體積的下降速度較肌肉力量緩慢，其在3年的隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)功能良好的老年人肌肉力量下降程度為肌肉體積的3倍。這說(shuō)明，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌肉體積下降時(shí)，肌肉力量已經(jīng)下降很嚴(yán)重了。因此，當(dāng)早期觀察到肌肉體積下降時(shí)，就應(yīng)該給予高度重視。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)ICU患者小腿圍度和上下肢肌肉力量水平較低，且明顯低于社區(qū)居民。因此，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)ICU患者肌肉健康水平有足夠的重視，盡早實(shí)施干預(yù)措施以避免肌肉體積和力量的進(jìn)一步喪失，促進(jìn)ICU患者康復(fù)。