寧麗娟

先天性心臟病(congenital heart disease)在臨床上簡(jiǎn)稱先心病，主要指胎兒發(fā)育時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常，導(dǎo)致出生時(shí)合并的心血管畸形疾病?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)先心病的治療主要采用胸腔鏡技術(shù)引導(dǎo)下的介入或外科手術(shù)治療方案[1]。由于手術(shù)難度較高，危險(xiǎn)性大，且患兒家屬對(duì)手術(shù)期望較高，因此，臨床方面對(duì)手術(shù)期間的護(hù)理要求較為嚴(yán)格?？紤]到先心病患兒自身機(jī)體素質(zhì)較差，手術(shù)期間，肺動(dòng)脈長(zhǎng)期處于充血狀態(tài)下，易誘發(fā)支氣管痙攣、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥[2]。在麻醉、機(jī)體應(yīng)激、疾病等因素影響下，先心病患兒肺通氣功能下降，如不采取準(zhǔn)確護(hù)理干預(yù)措施，可出現(xiàn)酸中毒、呼吸抑制、缺氧等情況，增加手術(shù)危險(xiǎn)性[3]。因此，本次研究在胸腔鏡下體外循環(huán)先心病手術(shù)的臨床基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用呼吸道強(qiáng)化護(hù)理，并探究該護(hù)理措施對(duì)患兒肺通氣功能、并發(fā)癥、住院時(shí)間等指標(biāo)的影響，同時(shí)分析患兒家屬對(duì)該護(hù)理措施的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在我院心血管外科手術(shù)室行胸腔鏡下體外循環(huán)先心病手術(shù)的80例先心病患兒作為研究對(duì)象。按照奇偶數(shù)法分為2組。對(duì)照組40例，年齡3個(gè)月～1歲，平均(0.62±0.08)歲；體重2.5～4.5kg，平均(3.46±0.82)kg；包括室間隔缺損修補(bǔ)25例、房間隔缺損修補(bǔ)12例、其他3例；觀察組40例，年齡3個(gè)月～1歲，平均(0.68±0.10)歲；體重2.5～4.5kg，平均(3.48±0.85)kg；包括室間隔缺損修補(bǔ)24例、房間隔缺損修補(bǔ)12例、其他4例。2組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究均屬于自愿參與，參與患兒家屬對(duì)研究過(guò)程及結(jié)果知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《常見先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅱ級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；③符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；④患兒家屬文化背景均在初中及以上。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②麻醉禁忌證；③伴有肝、腎等其他器官先天性功能障礙；④伴有血液、淋巴等循環(huán)系統(tǒng)功能障礙。

1.3 方法 2組患兒入院后，均行胸腔鏡下體外循環(huán)先心病手術(shù)治療，手術(shù)期間患兒均采用雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管吸氧方式供氧。

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理：手術(shù)期間密切監(jiān)測(cè)患兒血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化；采用無(wú)菌保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域，補(bǔ)充液體輸注前經(jīng)保溫箱加溫至25℃～26℃，以維持患兒體溫；與主刀醫(yī)師密切配合，根據(jù)手術(shù)情況，調(diào)整藥物輸注速度及劑量等。

1.3.2 觀察組在常規(guī)手術(shù)室護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施呼吸道強(qiáng)化護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①心理護(hù)理：因先心病患兒病情嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)患兒家屬在缺乏對(duì)疾病正確認(rèn)知的情況下，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良情緒；護(hù)理人員可通過(guò)當(dāng)面宣講的方式告知患兒家屬患兒病情、治療流程、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等，并介紹主治醫(yī)師的相關(guān)成功案例，樹立患兒家屬對(duì)手術(shù)治療的信心；若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可間隔性地告知患兒家屬手術(shù)進(jìn)程，緩解其精神壓力，避免其因過(guò)度焦慮、緊張等，影響手術(shù)正常進(jìn)行。②吸痰護(hù)理：及時(shí)清除患兒呼吸道內(nèi)的分泌物，以保持呼吸道通暢。若患兒存在咳嗽、呼吸窘迫、氣道壓力升高、痰鳴音等情況時(shí)，需進(jìn)行吸痰處理；吸痰前確保患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免因刺激導(dǎo)致其出現(xiàn)痙攣及肺動(dòng)脈壓增加的情況；吸痰動(dòng)作保持輕柔，單次吸痰處理時(shí)間控制15 s以內(nèi)，吸痰處理操作前增加吸氧濃度；選擇吸痰管直徑為氣管插管內(nèi)徑的1/3～1/2；如痰液粘稠較難吸出，可使用0.45%氯化鈉溶液(溫)0.5 ml，經(jīng)氣管插管注入后處理；供氧過(guò)程中需防止痰痂對(duì)導(dǎo)管造成堵塞。③并發(fā)癥護(hù)理：手術(shù)期間，進(jìn)行輔助呼吸治療時(shí)，使用帶有霧化裝置的呼吸機(jī)，并在氣管內(nèi)定時(shí)滴注濕化液(0.9%氯化鈉溶液+慶大霉素8萬(wàn)U+α-糜蛋白酶5 mg)，做好呼吸道濕化，稀釋痰液的同時(shí)，防止患兒因長(zhǎng)時(shí)間呼吸干燥低溫的氣體，出現(xiàn)支氣管痙攣；在排痰過(guò)程中，護(hù)理人員需嚴(yán)格按照正確的吸痰規(guī)范流程進(jìn)行，可二人配合操作，縮短吸痰時(shí)間，防止因供氧不及時(shí)，發(fā)生肺不張等；吸痰前后，給予患兒加壓給氧，以預(yù)防低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥。④術(shù)后呼吸機(jī)撤除護(hù)理：術(shù)后，患兒在各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定、機(jī)體各器官系統(tǒng)功能正常、無(wú)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、自主呼吸恢復(fù)正常等符合氣管拔管指征后，可考慮撤離呼吸機(jī)；撤離呼吸機(jī)前2 h，停止鎮(zhèn)靜肌松劑的使用，觀察患兒是否出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)；間隔30 min設(shè)定呼吸頻率減少4次，當(dāng)呼吸頻率減少至12次/min后，間隔10 min減少呼吸頻率4次，直至呼吸頻率降到4～6次/min，逐步恢復(fù)患兒自主呼吸；觀察呼吸機(jī)撤除期間患兒血?dú)庵笜?biāo)變化，將其控制在正常值內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組患兒的肺通氣指標(biāo)水平及住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患兒家屬對(duì)護(hù)理的滿意度。(1)肺通氣指標(biāo)水平：記錄2組患兒手術(shù)前、手術(shù)期間及手術(shù)后8 h的呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。(2)住院時(shí)間：由患兒入院當(dāng)日至符合出院指征且辦理出院日。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：記錄2組患兒手術(shù)起始至出院期間出現(xiàn)的支氣管痙攣、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/40×100%。(4)護(hù)理滿意度：根據(jù)紐卡斯護(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)[7]評(píng)估，該量表包含服務(wù)態(tài)度(6項(xiàng))、操作熟練度(4項(xiàng))、健康教育(3項(xiàng))、質(zhì)量與安全(6項(xiàng))等內(nèi)容，每項(xiàng)分為“非常不滿意”、“不滿意”、“一般滿意”、“滿意”、“非常滿意”等5個(gè)等級(jí)，采用5級(jí)評(píng)分法，分值越高，表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒肺通氣指標(biāo)水平比較 手術(shù)前，2組患兒肺通氣指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)期間及手術(shù)后8 h，觀察組患兒的呼吸頻率、PaO2、PaCO2、SpO2等指標(biāo)均高于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)前對(duì)比，觀察組患兒術(shù)中及術(shù)后8 h肺通氣指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺通氣指標(biāo)水平比較

2.2 2組患兒住院時(shí)間比較 對(duì)照組患兒入院當(dāng)日至符合出院指征且辦理出院日為12～18 d，平均(14.47±0.86)d；觀察組患兒入院當(dāng)日至符合出院指征且辦理出院日為11～15 d，平均(12.76±0.62)d。組間對(duì)比，觀察組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.201，P<0.05)。

2.3 2組患兒家屬護(hù)理滿意度比較 觀察組患兒家屬NSNS量表各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組患兒家屬，護(hù)理滿意度較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患兒家屬護(hù)理滿意度比較 n=40，分,

2.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 手術(shù)起始至出院期間，對(duì)照組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。組間對(duì)比，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=40，例(%)

3 討論

先天性心臟病多在遺傳、環(huán)境因素相互作用下形成[8]。先心病患兒常見呼吸困難、紫紺、活動(dòng)耐力下降等臨床癥狀，主要類型包括心腔間有孔、心臟瓣膜異常、心臟血管狹窄導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻等。據(jù)流行病學(xué)顯示，先心病是兒童常見心臟疾病，發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中占0.6～1.0%，如不及時(shí)治療，在出生后因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡的患兒約占總患病人數(shù)的1/3[9]。目前，臨床對(duì)于先心病的治療包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。但是，藥物治療方式只能緩解患兒臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，無(wú)法治愈該疾病[10]；手術(shù)治療方式包括傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)、姑息手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)等，其中，胸腔鏡手術(shù)最初應(yīng)用于成人心臟病的治療中，1993年開始應(yīng)用于小兒心臟病的治療[11]。

本次研究，即結(jié)合胸腔鏡下體外循環(huán)先心病手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，合理探究其手術(shù)室護(hù)理應(yīng)用措施。馮緣[12]指出，采用手術(shù)全期細(xì)節(jié)護(hù)理即可滿足手術(shù)患者的身心需求,確保手術(shù)的安全性,提高患者的滿意度。該觀點(diǎn)提示，常規(guī)手術(shù)室護(hù)理模式即可基本滿足患者所需，但缺乏針對(duì)性。

依據(jù)人體解剖學(xué)分析，正常生理情況下，人體呼吸道黏膜表面的纖毛可清潔吸入空氣，分泌液對(duì)空氣進(jìn)行濕潤(rùn)及加溫，因此，人體經(jīng)氣道進(jìn)入肺部的空氣具備濕潤(rùn)及溫暖兩個(gè)特征。先心病患兒在進(jìn)行胸腔鏡下體外循環(huán)先心病手術(shù)時(shí)，需采用機(jī)械通氣輔助治療，在此情況下，呼吸道黏膜會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷[13]。并且，吸氧系統(tǒng)傳送的氣體溫度及濕度較低，易造成呼吸道干燥，增加痰液粘稠度，影響呼吸道的正常功能[14]。結(jié)合這一特性，本次研究將呼吸道強(qiáng)化護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡下體外循環(huán)先心病手術(shù)中，并合理分析其應(yīng)用價(jià)值。

數(shù)據(jù)顯示，觀察組患兒采用呼吸道強(qiáng)化護(hù)理后，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后8 h肺通氣指標(biāo)波動(dòng)范圍較小，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時(shí)間短于對(duì)照組?？紤]原因在于，呼吸道強(qiáng)化護(hù)理通過(guò)規(guī)范吸痰流程，做好呼吸道濕化，在吸痰前后實(shí)施加壓供氧，給予術(shù)后呼吸機(jī)撤除護(hù)理等方式，使患兒的肺通氣功能維持在正常范圍內(nèi)，并降低支氣管痙攣、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥，因此，縮短住院時(shí)間。此外，在常規(guī)手術(shù)室護(hù)理基礎(chǔ)上增加對(duì)患兒家屬的心理護(hù)理，可通過(guò)安撫患兒家屬情緒，提升其對(duì)護(hù)理的滿意度。謝小紅等[15]學(xué)者研究指出，提高患者的護(hù)理滿意度，可降低護(hù)理投訴、護(hù)理糾紛、護(hù)理不良事件的發(fā)生率，改善護(hù)患關(guān)系。結(jié)合該觀點(diǎn)分析得出，提升患兒家屬的護(hù)理滿意度，有利于臨床正常開展護(hù)理工作。

在胸腔鏡下體外循環(huán)先心病手術(shù)中實(shí)施呼吸道強(qiáng)化護(hù)理，可維持患兒肺通氣功能的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患兒家屬對(duì)護(hù)理的滿意度。