梁長華

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊疾病的常用方法，可有效切除病變，改善患者癥狀，但在LC中常意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)發(fā)生，與術(shù)前確診為膽囊癌不同，LC術(shù)中UGC多數(shù)屬于癌細(xì)胞未穿透漿膜的T1、T2早期膽囊癌，是潛在可治愈疾病，預(yù)后相對較好[1,2]。但有研究指出，LC術(shù)中UGC常受多種因素影響，導(dǎo)致術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者病死的主要原因[3]。因此分析LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良的影響因素尤為必要。目前，已有相關(guān)報道指出，LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良與TNM分期、分化程度等有關(guān)[4]。但分期和分化程度不能很好的指導(dǎo)早期預(yù)防，此時患者疾病已經(jīng)進(jìn)展，只能作為治療方案合理展開的依據(jù)，因此還需要分析其他相關(guān)因素。基于此，本研究將重點觀察LC術(shù)中UGC患者的預(yù)后及其影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年6月至2017年12月接受LC手術(shù)治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)UGC的125例患者資料。125例LC術(shù)中UGC患者男65例，女60例；年齡55～78歲，平均年齡[63.00(61.00，65.00)]歲；膽囊結(jié)石38例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石87例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受LC治療；(2)術(shù)前B超/電子計算機(jī)斷層掃描(CT)/磁共振成像(MRI)檢查未明確膽囊占位或有癌變可能；(3)術(shù)中病理明確診斷為UGC；(4)因膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LC；(5)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開腹膽囊切除；(2)LC術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如切口感染、切口疝等；(3)術(shù)前及術(shù)中接受其他抗腫瘤治療；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)術(shù)前診斷膽囊息肉及膽囊腺肌癥。

1.3 方法

1.3.1 LC術(shù)中UGC患者預(yù)后評估方法：采集所有患者LC術(shù)后3年的隨訪資料，若膽囊癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或病死為預(yù)后不良，納入預(yù)后不良組，反之則納入預(yù)后良好組。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計:設(shè)計基線資料填寫表，詳細(xì)填寫患者基線資料，包括性別(男、女)、年齡、結(jié)石類型(膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石)、結(jié)石大小、分化程度[5](高分化、中分化、低分化)、病理類型(鱗癌腺癌、鱗腺癌)、二次手術(shù)(是，否)、TNM分期[6](Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、術(shù)中發(fā)生膽漏(是、否)、切除程度[R0切除(切緣陽性或清掃淋巴結(jié)只到達(dá)所侵犯的淋巴結(jié))、R1切除(切緣陰性和清掃淋巴結(jié)超過侵犯的淋巴結(jié))]。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 125例LC術(shù)中UGC患者術(shù)后隨訪3年，預(yù)后不良13例，預(yù)后不良發(fā)生率為10.40%(13/125)。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組LC術(shù)中UGC患者的基線資料比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組LC術(shù)中UGC患者的結(jié)石類型、二次手術(shù)占比、術(shù)中發(fā)生膽漏占比及切除程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組間年齡、性別比、結(jié)石大小、分化程度、病理類型及TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組LC術(shù)中UGC患者的基線資料比較

2.3 LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良因素的回歸分析

2.3.1 單項Logistic回歸分析:將基線資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)石類型、二次手術(shù)、術(shù)中發(fā)生膽漏、切除程度納入作為自變量并說明，LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良作為因變量，預(yù)后不良賦值為“1”，預(yù)后良好賦值為“0”，經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石、未行二次手術(shù)、術(shù)中發(fā)生膽漏、R1切除可能是LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值情況

表3 單項回歸分析結(jié)果

2.3.2 多項Logistic回歸分析:將基線資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入，并納入性別、年齡、結(jié)石大小、分化程度、病理類型、TNM分期，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石、未行二次手術(shù)、術(shù)中發(fā)生膽漏、R1切除均是LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 多項回歸分析結(jié)果

3 討論

膽囊結(jié)石、膽囊炎均為UGC的高危因素，近年來，隨著LC在膽道疾病的廣泛應(yīng)用，LC術(shù)中UGC檢出率明顯增加[7]。因多數(shù)LC術(shù)中UGC患者惡性程度較低，該類患者預(yù)后一般較好，一般僅采用LC便可治愈，但在術(shù)后仍有部分腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等情況，且目前尚無統(tǒng)一、公認(rèn)的UGC化療方案[8,9]。因此，尋找LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良的影響因素，或可為早期合理干預(yù)的實施提供依據(jù)。

包嘉凌等[10]對51膽囊切除術(shù)中UGC患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)有7例預(yù)后不良，預(yù)后不良發(fā)生率為13.73%(7/51)；而本研究結(jié)果顯示，125例LC術(shù)中UGC患者術(shù)后隨訪3年，預(yù)后不良13例，預(yù)后不良發(fā)生率為10.40%(13/125)，較上述研究結(jié)果低，可能與樣本量及納入對象條件設(shè)置有關(guān)，但上述結(jié)果均說明LC術(shù)中UGC患者術(shù)后有較高的預(yù)后不良風(fēng)險。進(jìn)一步分析LC術(shù)中UGC預(yù)后不良的影響因素，結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石、未行二次手術(shù)、術(shù)中發(fā)生膽漏、R1切除均可能是LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良的影響因素。逐個分析可能的原因：(1)膽囊結(jié)石：單純膽囊結(jié)石患者一般采用保守治療便可獲得較好的治療效果，待自身出現(xiàn)明顯癥狀時采用LC治療，若患者合并膽囊癌，且未采取手術(shù)治療，可能導(dǎo)致膽囊癌持續(xù)進(jìn)展，此時膽囊癌的病程已經(jīng)延長，錯失早期診斷、治療的機(jī)會，導(dǎo)致確診時惡性程度較高，影響治療效果，繼而增加預(yù)后風(fēng)險，導(dǎo)致預(yù)后不良[11]。對此，建議對于單純膽囊結(jié)石患者，若患者有LC術(shù)指征，應(yīng)及時行LC術(shù)，同時在術(shù)中規(guī)范解剖膽囊，對可疑病例及時病理送檢，避免病情延誤。(2)未行二次手術(shù)：常規(guī)LC雖可治療UGC，但因LC術(shù)中抓鉗鉗夾膽囊壁可產(chǎn)生高達(dá)1 500 kPa的壓力，足以造成亞臨床穿孔，引起腫瘤細(xì)胞向膽囊外壁的移動，使膽囊外壁或器械被腫瘤污染，在將腫瘤組織從狹小鞘部去除過程中，癌細(xì)胞可終止于鞘卡部位腹壁上，出現(xiàn)腫瘤種植，增加LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良風(fēng)險[12]。對此，建議對于機(jī)體條件較好的LC術(shù)中UGC患者行LC時，操作者在術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，避免過度牽拉，若有必要及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，同時可使用無孔取物帶，預(yù)防切口種植；如患者機(jī)體條件較差，可擇期二次手術(shù)進(jìn)行根治治療，減少因術(shù)中操作引起的切口種植，減少預(yù)后不良風(fēng)險。(3)術(shù)中發(fā)生膽漏：因LC為膽囊良性疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在術(shù)中粗暴牽拉、撕扯膽囊及電刀分離膽囊周圍組織時不慎燒灼膽囊會導(dǎo)致膽囊穿孔，對于一般膽囊良性疾病患者的療效并無顯著影響，但在術(shù)中UGC，可能因漏出的膽汁中含有腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞向腹腔播散，極易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，增加預(yù)后不良風(fēng)險[13,14]。對此，建議術(shù)者在LC術(shù)中操作應(yīng)細(xì)心，且在術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用器材隔離膽囊與周圍組織，最大限度避免膽漏發(fā)生。(4)R1切除：R1切除患者多為分期晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，即在確診時癌組織多已侵犯膽囊壁全層及周圍組織，其中許多已轉(zhuǎn)移至鄰近臟器或膽囊頸部淋巴結(jié)侵犯周邊神經(jīng)和脈管，無法達(dá)到陰性切除，導(dǎo)致癌組織部分殘留，增加患者預(yù)后不良風(fēng)險[15,16]。對此，早期發(fā)現(xiàn)，保證切緣陽的R0切除對LC術(shù)中UGC患者的預(yù)后意義重大，對于僅能R1切除的LC術(shù)中UGC患者，在患者身體狀況允許的情況下，可采用擴(kuò)大根治性手術(shù)聯(lián)合右伴肝/肝右三葉切除，肝胰十二指腸切除，聯(lián)合受累臟器切除等，提高陰性切除率，可能對改善患者的預(yù)后有幫助[17]。

綜上所述，LC術(shù)中UGC患者預(yù)后不良可能與膽囊結(jié)石、未行二次手術(shù)、術(shù)中發(fā)生膽漏、R1切除有關(guān)，應(yīng)對有LC指征的膽囊良性疾病患者盡早行LC篩查UGC，同時術(shù)中精細(xì)操作，提高陰性切除率，避免發(fā)生膽漏，可能是減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及病死的重要途徑。