左開榮 陳 力 張 義 代 紅 劉元兵

1.重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院放射科，重慶 402289；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401420

結腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來結腸癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，在我國致死率較高的惡性腫瘤中居第3 位[1]。結腸癌的治療是以手術為主放化療為輔的綜合治療，及時準確的術前診斷對后續(xù)治療方案的制定具有重要意義，目前臨床上結腸癌的主要檢查方法實驗室檢查、內鏡（結腸鏡）檢查和包括X 線氣鋇雙重造影、超聲、CT、磁共振在內的影像學檢查，結腸鏡檢查是結腸癌最有效的檢查方法，具有其他檢查不可替代的作用，64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建技術作為臨床上最常用的檢查技術，在結腸癌的術前診斷中具有重要臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2020年1月重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院接受64 排螺旋CT 檢查并經(jīng)手術病理或活檢證實128 例結腸癌患者的臨床資料，其中男67 例，女61 例；年齡32～83 歲，平均（58.56±3.19）歲；病變位于乙狀結腸47 例，升結腸42 例，降結腸18 例，橫結腸11 例，回盲部10 例；主要癥狀有便血、腹痛、腹脹、大便習慣及性狀改變、合并腸梗阻等；病程10 d～20 個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①經(jīng)手術病理證實；②術前2 周內行64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建檢查； ③病歷資料完整。排除標準：①術前2 周進行穿刺活檢或放化療；②復發(fā)性腫瘤；③結腸多原發(fā)癌；④診斷不明確。

1.2 檢查方法

1.2.1 64 排螺旋CT

儀器型號為SIEMENS SOMATOM Definition AS，生產(chǎn)廠家為西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司。數(shù)據(jù)采集128×0.6 mm，圖像常規(guī)重建厚度為5 mm，感興趣區(qū)用薄層重建厚度為1 mm，重建間隔0.5 mm，使用MEDRAD Stellant CT 系統(tǒng)雙筒高壓注射器進行團注增強掃描，對比劑為碘海醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：02190302，碘含量350 g/100 mL），注射劑量為1.5 mL/kg 體重，注射流速為3.0 mL/s。檢查前8 h 禁食，檢查前1 h 飲水1000～1500 mL，擴張胃腸道。患者先行全結腸常規(guī)平掃，掃描范圍為膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合，再行增強掃描，通常增強掃描包含三個階段，第一階段約25 s 為動脈期，第二階段約60 s 為靜脈期，第三階段約3 min 為延遲期。CT 圖像數(shù)據(jù)的處理：將原始數(shù)據(jù)被傳送到Syngo.via 工作站后，采用多平面重建后處理技術重建需要三維圖像。

1.2.2 CT 圖像分析

所有CT 圖像均由2 位具有10年以上放射診斷經(jīng)驗、中級以上職稱的放射醫(yī)師用雙盲法在PACS 系統(tǒng)上評估，主要分析腫瘤形態(tài)、大小、類型及強化特征，是否出現(xiàn)腸壁周圍侵犯，是否出現(xiàn)遠處臟器及淋巴結轉移，是否出現(xiàn)梗阻、穿孔及出血等并發(fā)癥，診斷意見不一致時協(xié)商解決。

1.3 觀察指標及評價標準

以手術病理檢查結果為金標準，分析患者術前64 排CT 影像表現(xiàn)與病理結果的差異，比較結腸癌病灶、周圍侵犯、并發(fā)癥、遠處臟器和淋巴結轉移檢出率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果

128 例患者中可根治手術切除77 例（60.16%），不可根治性切除51 例（39.84%），其中姑息手術35 例（27.34%），僅剖腹探查行活檢16 例（12.50%）；乙狀結腸47 例（36.72%），升結腸42（32.81%），降結腸18 例（14.06%），橫結腸11 例（8.59%），回盲部10 例（7.81%）；腺癌101 例（78.91%）、黏液腺癌21 例（16.41%）、印戒細胞癌2 例（1.56%）、腺鱗癌1 例（0.78%）、鱗癌1 例（0.78%）、未分化癌1 例（0.78%）、類癌1 例（0.78%）；結腸周圍侵犯57 例（44.53%），淋巴結轉移52 例（40.63%），遠處臟器轉移43 例（33.59%），腸梗阻5 例（3.91%）。

2.2 64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建的影像表現(xiàn)

增強掃描發(fā)現(xiàn)結腸腫塊59 例（直徑5.8～7.5 cm，以類圓形或不規(guī)則形為主，邊緣可模糊、分葉或清楚），結腸增厚56 例（厚度0.6～2.3 cm），以不規(guī)則增厚為主，大部分病例均有不同程度狹窄，13 例未見明顯結腸腫塊或增厚改變，誤診為腸梗阻5例，闌尾炎4 例，闌尾周圍腫塊3 例，腸結核1 例；增強后腫瘤強化情況：大多數(shù)腫瘤呈持續(xù)明顯強化109 例（85.16%），其中均勻強化68 例（53.13%），不均勻強化41 例（32.03%），少數(shù)為輕－中度強化19例（14.84%）；增強掃描結合三維重建后可進一步觀察了解繼結腸周圍侵犯、遠處臟器及淋巴結轉移情況。CT 發(fā)現(xiàn)結腸腫塊、腸壁增厚、周圍浸潤、淋巴結及遠處臟器轉移情況（表1）。

表1 64 排旋CT 對腫瘤病灶、結腸周圍侵犯、并發(fā)癥和轉移評估的準確性

2.3 64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建診斷結果

本研究中經(jīng)手術病理證實128 例結腸癌腫瘤灶、結腸周圍侵犯、淋巴結轉移、遠處臟器轉移及并發(fā)癥（腸梗阻）共計284 例病灶，64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建檢查正確診斷246 例，診斷準確率86.62%；誤（漏）診38 例，誤（漏）診率13.58%，其中誤診13例，包括腸梗阻5 例，闌尾炎4 例，闌尾周圍膿腫3 例，腸結核1 例；漏診25 例，包括結腸周圍侵犯8 例，淋巴結轉移9 例，肝轉移5 例，腹膜轉移3 例。64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建檢出指標與手術病理結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 64 排CT 檢出與病理結果對照表[n=128，n（%）]

3 討論

結腸癌作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，目前，結腸鏡檢查加活檢病理為結腸癌診斷金標準，診斷準確可靠，應用廣泛，缺點是病人依從性、耐受性差，不良反應及禁忌證較多，尤其當結腸癌進入中晚期出現(xiàn)腸腔重度狹窄時，因結腸鏡無法通過狹窄處，導致后續(xù)檢查受阻，其次無法整體觀察腸壁及腸腔外侵犯情況，對遠處臟器及區(qū)域內外淋巴結轉移也無法判斷，因而在術前診斷與分期方面存在局限性。X 線氣鋇雙重造影能較好地顯示結腸癌的病變部位、大小、形態(tài)及類型，主要影像表現(xiàn)為病變處充盈缺損、管腔狹窄、黏膜破壞、潰瘍形成、腸壁僵硬，對腔外侵犯、淋巴結及遠處臟器是否轉移則無法顯示；B 超主要應用在結腸癌有無肝臟等臟器轉移的排查；MRI 對軟組織分辨率極高，檢查范圍廣，尤其對空腔臟器敏感，但是檢查前腸道準備要求嚴格，檢查時間較長，病人耐受性差；64 排螺旋CT 具有掃描速度快，空間分辨率高，后處理功能強大，一次閉氣就能夠實現(xiàn)全腹部掃描，能夠準確判斷腫瘤位置，明確腫瘤形態(tài)、大小、類型及強化特征，還能夠對腸壁周圍侵犯、遠處臟器及淋巴結轉移情況做出綜合判斷，對腫瘤的術前評估、治療方案的選擇和患者預后的判斷具有重要的指導作用[2]，在結腸癌術前診斷與分期中具有較高臨床價值[3-4]，可作為結腸癌術前評估的首選方法。

結腸癌的典型CT 表現(xiàn)主要為腸腔內軟組織腫塊、腸壁增厚及腸腔狹窄，增強掃描多數(shù)腫瘤呈明顯均勻強化，部分較大腫瘤因內部壞死表現(xiàn)為不均勻強化；結腸癌早期局限于黏膜層或黏膜下層，隨后發(fā)展侵及固有肌層和漿膜，呈現(xiàn)腸腔內軟組織腫塊，也可縱向發(fā)展或環(huán)形浸潤，表現(xiàn)為沿腸管長軸或環(huán)周管壁不規(guī)則增厚、腸腔偏心性狹窄；結腸癌向外侵犯突破漿膜層，表現(xiàn)為漿膜面毛糙、周圍脂肪層模糊，漿膜外出現(xiàn)索條影或不規(guī)則結節(jié)影，如與周圍器官間脂肪間隙消失，表明腫瘤已侵及周圍臟器。64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建技術對于結腸癌侵犯黏膜下層、固有肌層及全層腸壁具有較高的準確性[5]，對于結腸癌周圍侵犯的判斷也具有較高診斷符合率，如果僅侵犯黏膜層則檢出率較低，需結合結腸鏡明確診斷。發(fā)生在左半結腸的結腸癌，其生長方式多為環(huán)壁浸潤，易導致腸腔狹窄及腸梗阻。本研究5 例誤診為腸梗阻，其中4 例發(fā)生在乙狀結腸，1 例發(fā)生在橫結腸，因此對發(fā)生左半結腸的腸梗阻需全面分析、綜合判斷，避免誤診。對于發(fā)生在升結腸和回盲部的右半結腸癌，因腸腔被堵塞，壓力增高，腸內容物進入闌尾，闌尾糞石聚集、引流不暢，導致繼發(fā)性闌尾炎或闌尾周圍膿腫，本研究中有4 例盲腸癌和3 例升結腸癌因為闌尾典型癥狀及影像表現(xiàn)掩蓋了結腸癌征象，誤診為闌尾炎和闌尾周圍膿腫；對于有明確結核病史，影像學表現(xiàn)為結腸壁增厚，增強后輕度強化，無明顯結腸腫塊的右半結腸癌，應注意與腸結核鑒別。除此之外，結腸癌還需與炎性腸病、結腸息肉以及淋巴瘤等病變鑒別，潰瘍性結腸炎一般只累及黏膜層及黏膜下層，呈彌漫性連續(xù)性分布，典型為地圖樣潰瘍?？肆_恩病累及結腸壁全層，呈節(jié)段性跳躍分布，典型為縱行潰瘍、裂隙潰瘍及線狀狹窄。結腸息肉在X 線氣鋇雙重造影檢查表現(xiàn)為充盈缺損，結合結腸鏡檢查診斷不難。淋巴瘤表現(xiàn)為結腸腸壁節(jié)段性或彌漫性增厚，腸道黏膜常無破壞，腸腔多無狹窄，較少出現(xiàn)腸梗阻，腫瘤密度均勻，增強后輕－中度強化，腸管周圍淋巴結腫大，以上表現(xiàn)有助于與結腸癌鑒別。正確診斷和全面評估結腸癌，除了對結腸癌灶的分析判斷外，淋巴結轉移是影響結腸癌預后重要因素之一[6]，因此對淋巴結是否轉移的準確檢出具有重要臨床意義。Lu 等[7]研究結果顯示，當結腸癌局限于黏膜層時，由于黏膜層沒有淋巴管道，不會發(fā)生淋巴轉移，隨著腫瘤突破黏膜下層，因黏膜下層分布眾多淋巴管道，即可發(fā)生淋巴道轉移，當向腸壁深層和腸壁外侵犯，淋巴結轉移率顯著增加，腫瘤周圍引流區(qū)淋巴結腫大，一般認為單個淋巴結直徑≥10 mm，成簇淋巴結≥3 個，即提示淋巴結轉移。也有作者[7]認為單個淋巴結腫大，以直徑≥7 mm 為判斷標準，淋巴結CT 增強后強化差值≥70 HU，淋巴結短徑長徑比例≥0.5，作為淋巴結腫大的判斷標準，與病理活檢比較，其敏感性、特異性均相對合理，有利于淋巴結轉移的檢出。但是以直徑≥7 mm 為判斷標準，腫瘤周圍引流區(qū)及腹膜后區(qū)稍大淋巴結，增強后無明顯強化，易與炎性淋巴結混淆[8]，應高度重視。另有文獻報道[9]，從淋巴結大小、密度及強化差值來判斷是否轉移，認為≥8 mm 檢出淋巴結轉移的敏感性和特異性更高，轉移性淋巴結的密度和強化差值（≥50 HU）在CT 平掃及增強掃描均高于非轉移性淋巴結。綜合文獻分析，本研究認為從淋巴結形態(tài)（不規(guī)則）、大?。ā? mm）、密度（較高）及強化特征（不均勻強化、邊緣強化、強化差值≥50 HU）多方面分析判斷淋巴結是否轉移可能更合理，能夠有效提高淋巴結轉移的檢出率。除淋巴結轉移外，遠處臟器轉移也是影響結腸癌預后的關鍵因素之一，結腸癌遠處轉移多發(fā)生于肝臟，其次為肺、腹膜、腎上腺、卵巢、骨、腦等。關于結腸癌肝轉移，有文獻[10-11]指出肝臟是結腸癌最常轉移的靶器官，20%～30%結腸癌患者確診時已發(fā)生肝轉移，20%～30%患者中肝臟是結腸癌唯一轉移部位，50%結腸癌患者最終會發(fā)生肝轉移，因此對肝臟是否轉移的檢測是結腸癌患者術前診斷的重要內容。肺、腹膜、卵巢也是結腸癌后期轉移的重要靶器官，研究結果顯示，肺轉移發(fā)生率為5%～6%，腹膜轉移發(fā)生率為4%～7%，卵巢發(fā)生率3%～14%[12-14]，與本研究結果相符，64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建技術在肝、肺、腹膜及卵巢轉移診斷中發(fā)揮重要作用，能夠及時準確發(fā)現(xiàn)轉移病灶，對結腸癌術前診斷具有重要價值。

結腸癌早期并無特殊癥狀，病人未能引起足夠重視，待臨床癥狀明顯出現(xiàn)時大多數(shù)已進入中晚期，因此結腸癌初診時能夠根治性切除的比例并不高，尤其病人出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移以及肝、肺、腹膜等遠處臟器轉移后，加上結腸周圍較廣泛侵犯、粘連，可出現(xiàn)腸梗阻、穿孔或出血等并發(fā)癥，導致很難完整切除原發(fā)腫瘤及轉移瘤灶，最后只能選擇姑息治療或甚至剖腹探查活檢術，64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建技術能夠準確判斷腫瘤位置，明確腫瘤形態(tài)、大小、類型及強化特征，對腸壁周圍侵犯、肝臟等遠處臟器及區(qū)域內外淋巴結轉移情況做出綜合判斷，并可以多視角、多方位顯示腫瘤及其血管分布特征、與鄰近組織結構關系，為結腸癌術前評估提供可靠的影像學依據(jù)[15-16]。盡管64 排螺旋CT 增強掃描及三維重建技術在術前評估有較高準確性，但仍然存在一些不足，主要是對局限于結腸黏膜層的原位癌檢出率較低[17]，對結腸漿膜外侵犯估計不足，遠處臟器小轉移灶及微小種植性轉移灶檢出不夠[18]，以及對1.0 cm 以下淋巴結是否存在轉移難以做出準確診斷，是導致術前評估不足的原因。本研究存在不足之處，如樣本量偏少，術前2 周進行放化療患者未納入，未涉及結腸良性病變的鑒別診斷，病例選擇時可能存在選擇性偏倚，關于64 排螺旋CT在結腸癌術前診斷中的應用價值有待進一步研究。

綜上所述，64 排CT 螺旋CT 增強掃描及三維重建檢查能有效提高結腸癌術前診斷的準確性，在結腸癌術前診斷中具有重要臨床應用價值。