張宗順 徐 靜 曹保瑞 周忠煥 李慶梅

山東省棗莊市精神衛(wèi)生中心精神科，山東棗莊 277100

精神分裂癥（schizophrenia，SZ）作為臨床多見的慢性精神疾病，以思維、情感、行為障礙及幻覺等為主要癥狀[1]。該疾病病程遷延，容易復(fù)發(fā)，往往致使患者出現(xiàn)憂傷、焦慮等消極情緒，增大精神壓力，可對(duì)患者的社會(huì)功能造成影響，減弱患者獲取信息的能力，進(jìn)而干擾其人際交往及日常生活[2-3]。因此，對(duì)SZ 患者實(shí)施科學(xué)合理的心理干預(yù)方案具有重要意義。研究表明，SZ 復(fù)發(fā)的原因之一為患者治療依從性差，如何提高患者的依從性已成為臨床研究的重點(diǎn)[4]。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interview，MI）是一種以被訪者為中心的溝通方式，通過發(fā)現(xiàn)被訪者存在的問題，協(xié)助其制定解決措施，已在糖尿病、疼痛、肥胖等管理中取得了良好的效果[5-7]。本研究旨在探討MI 對(duì)SZ 患者心理狀態(tài)、治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月棗莊市精神衛(wèi)生中心收治的98 例SZ 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（49 例）與實(shí)驗(yàn)組（49 例）。對(duì)照組中，男28 例，女21 例；年齡20～57 歲，平均（33.19±7.02）歲；文化程度：初中水平14 例，高中水平28 例，高中以上水平7 例。實(shí)驗(yàn)組中，男27 例，女22 例；年齡24～74 歲，平均（32.53±7.88）歲，文化程度：初中水平16 例，高中水平24 例，高中以上水平9 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SZ 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②服用抗精神病藥；③年齡≥18 歲；④具備理解和表達(dá)能力；⑤文化程度小學(xué)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重疾病者；②智能障礙者；③中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)干預(yù)方法。做好日常護(hù)理，開展SZ 相關(guān)知識(shí)的教育科普，告知用藥目的、用法、注意事項(xiàng)及用藥的重要性等內(nèi)容，并給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。每周1 次，每次30 min，干預(yù)6 個(gè)月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用MI。MI 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究人員負(fù)責(zé)，采用個(gè)體方式面對(duì)面進(jìn)行訪談，30～60 min/次，共6 個(gè)月。①介入期：第1 周，訪談1 次。MI 小組成員與患者進(jìn)行充分了解，與其耐心交談，取得患者信任，向患者介紹研究目的、流程，通過溝通決定MI 的時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容。首先與患者自由交談，了解患者存在的難題，鼓勵(lì)患者自我思考。②評(píng)估期：第2～4 周，每周1 次。詢問患者當(dāng)前內(nèi)心的想法、治療中存在的困難、對(duì)疾病的態(tài)度、藥物的掌握情況等，了解患者應(yīng)對(duì)困難的心態(tài)，密切觀察其治療依從性，向患者介紹治療目的及作用。對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，分析其負(fù)性心理產(chǎn)生的原因。與患者共同協(xié)商解決問題的方案，給予患者充分的專業(yè)化指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者自我選擇，并詢問患者“對(duì)于自身疾病，您有哪些困擾？關(guān)于身體康復(fù)方面，您有什么好想法？對(duì)于現(xiàn)在制定的方案，您覺得可行嗎？需要如何改善？”最終根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整解決計(jì)劃。③干預(yù)期：第2～3月，每周1 次。對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，了解并盡量滿足患者的需求，給患者介紹以往的成功案例，緩解患者抑郁、焦慮等不良心理，鼓勵(lì)患者樹立健康的心態(tài)。幫助患者了解治療疾病的重要性，說明用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者哪些不良反應(yīng)可采取措施避免，哪些不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。講解停藥的嚴(yán)重后果，若不堅(jiān)持治療，可能導(dǎo)致病情惡化或復(fù)發(fā)，并增強(qiáng)患者的自我管理能力。④評(píng)價(jià)期：3 個(gè)月后，每月1 次。根據(jù)訪談結(jié)果獲得患者心理狀態(tài)、治療依從性的改善情況，評(píng)價(jià)MI 應(yīng)用效果，對(duì)患者取得的進(jìn)步給予鼓勵(lì)和肯定，并分析當(dāng)前仍存在的問題，糾正效果不佳的方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前后，記錄兩組的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分[9]、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分[10]及依從性情況。采用調(diào)查問卷的方式，研究人員向患者說明調(diào)查問卷注意事項(xiàng)，有效回收率為100%。

①SAS 共20 個(gè)條目，采用4 級(jí)計(jì)分法，正向評(píng)分15 個(gè)，負(fù)向評(píng)分5 個(gè)，<50 分表示無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮，得分越高，代表個(gè)體的焦慮情況越重。②SDS 共20 個(gè)條目，采用4 級(jí)計(jì)分法，正向計(jì)分10 個(gè)，負(fù)向評(píng)分10個(gè)，<53 分表示無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁；≥73 分為重度抑郁，得分越高，代表個(gè)體的抑郁情況越重。③依從性量表[11]：共4 個(gè)條目，包括服藥時(shí)間、頻率、劑量及停藥時(shí)間等，采用5 級(jí)計(jì)分法，總分30 分，得分為30 分表明治療依從性好，得分<30 分表明治療依從性差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.79，信度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮水平的比較

干預(yù)前，兩組SAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組SAS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者焦慮水平的比較（分，±s）

表1 兩組患者焦慮水平的比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=49）實(shí)驗(yàn)組（n=49）t 值P 值44.38±8.24 43.97±8.13 0.247 0.804 40.19±7.51 36.22±7.06 2.696 0.008 2.630 5.038 0.009＜0.001

2.2 兩組患者抑郁水平的比較

干預(yù)前，兩組SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組SDS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者抑郁水平的比較（分，±s）

表2 兩組患者抑郁水平的比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=49）實(shí)驗(yàn)組（n=49）t 值P 值45.15±8.09 45.83±8.67 0.401 0.689 39.63±7.27 35.18±6.90 3.107 0.002 3.552 6.728 0.001＜0.001

2.3 兩組患者治療依從性的比較

干預(yù)前，兩組依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組依從性均高于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組依從性高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療依從性的比較（%）

3 討論

研究表明，遺傳、環(huán)境、社會(huì)等因素可導(dǎo)致SZ 的發(fā)生，其主要患病人群為青壯年[12]。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)，被各類精神問題所困擾的人群約占16.57%，精神病總患病人數(shù)高達(dá)1 億以上，其中，SZ 總患病人數(shù)約為640 萬[13]。因此，為了提高SZ 患者的生活水平，對(duì)SZ患者的心理狀態(tài)、治療依從性進(jìn)行探討至關(guān)重要。

SZ 患者通常伴有復(fù)雜的心理狀態(tài)，包括焦慮、興奮、猜忌、自卑、抑郁等情緒，精神壓力重，可降低社會(huì)功能，減弱應(yīng)對(duì)能力，對(duì)治療效果造成干擾，促使病情惡化，甚至致使患者產(chǎn)生自殺想法[14-15]。因此，臨床上有必要采取科學(xué)的措施改善SZ 患者的心理狀態(tài)。MI是圍繞著個(gè)體的教育方法，通過指導(dǎo)個(gè)體發(fā)現(xiàn)問題，并協(xié)同其制定目標(biāo)，從而達(dá)到解決問題的目的，已成為改變非健康行為的有效手段，被臨床普遍接受[16]。Selc，uk-Tosun 等[17]對(duì)50 例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，研究認(rèn)為，MI 在增強(qiáng)患者的自我效能、改善代謝、促進(jìn)健康行為等方面起到了重要作用。高艷華[18]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MI 后，慢性阻塞性肺疾病患者的焦慮、抑郁水平得到了顯著降低，且生活質(zhì)量得到了提升。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MI 可有效改善SZ 患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)。這與王玉春[19]的研究結(jié)果基本一致。可能的原因是：MI 可將SZ 患者的情感矛盾挖掘出來，調(diào)動(dòng)個(gè)體積極性，增強(qiáng)對(duì)心理狀態(tài)的認(rèn)知能力，提高解決難題的執(zhí)行能力，并通過表達(dá)對(duì)患者的理解，激發(fā)其改變異常行為。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員與患者共同制定MI 方案，能影響人們的心理健康，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)參與到自身管理中，幫助患者消除困難與問題，進(jìn)而改善其不良情緒。

據(jù)研究調(diào)查，SZ 患者中不依從治療的概率約為20%～60%，且在我國(guó)SZ 復(fù)發(fā)原因是少藥、停藥的概率約為55%～76%[20]。自知力缺陷、治療態(tài)度消極、存在病恥感、治療時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等均可能影響SZ患者的依從性，進(jìn)而增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。因此，尋求有效的干預(yù)措施提升患者配合度已成為精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。Alperstein 等[23]表明，MI 已成為減輕慢性疼痛、提高依從性的有效手段，具有良好的改善作用。劉靜[24]對(duì)92 例支氣管哮喘患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MI 能增加患者的遵醫(yī)性，提高生活水平，緩解負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組依從性均高于干預(yù)前，且實(shí)驗(yàn)組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示MI 可明顯提高SZ 患者的治療依從性。此結(jié)果與吳紅華[25]的研究結(jié)果大致相符。筆者通過總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，推測(cè)原因是：臨床上通常對(duì)SZ 患者實(shí)施傳統(tǒng)教育干預(yù)，雖然具有一定的改善作用，但由于SZ 患者疾病的特殊性，單一的常規(guī)干預(yù)往往無法調(diào)動(dòng)患者的自我意愿及行為。MI 通過專業(yè)化的訪談技巧，了解患者對(duì)治療方面存在的疑惑，鼓勵(lì)自我思考，協(xié)助其知曉治療的重要性，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與治療，從而改變患者的動(dòng)機(jī)，提高依從性。

綜上所述，MI 可有效改善SZ 患者的心理狀態(tài)、治療依從性，值得臨床普遍應(yīng)用。臨床上可通過結(jié)合SZ 患者的具體情況對(duì)其制定科學(xué)可行的MI 干預(yù)方案，從而提高診治質(zhì)量，改善患者生活水平。本研究的不足為納入樣本較小，觀察時(shí)間較短，有待在今后的研究中增大樣本、延長(zhǎng)觀察時(shí)間。