袁素平，劉麗麗，趙三軍

心房顫動是一種常見的心律失常，尤其在80歲以上的老年人當(dāng)中，其發(fā)生率可高達(dá)6%～10%[1-3]。對于抗心律失常藥物無效或無法耐受的癥狀性、陣發(fā)性心房顫動病人，導(dǎo)管射頻消融術(shù)是其主要的治療方式[4-5]。目前，心房顫動射頻消融術(shù)主要在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行，再輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，因此，所需要的鎮(zhèn)痛藥物不僅需要滿足圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛需求，還要避免導(dǎo)致呼吸抑制，以免影響手術(shù)和病人的安全。臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物包括芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼[6-8]，羥考酮注射劑的出現(xiàn)，使心房顫動射頻消融術(shù)中的鎮(zhèn)痛藥物又多了一種選擇。羥考酮是唯一的雙激動受體阿片類藥物，在等效劑量的阿片類藥物中，對病人的呼吸抑制作用最小，理論上是老年人心房顫動射頻消融術(shù)中最安全、理想的鎮(zhèn)痛藥物[9-10]。但目前羥考酮在心房顫動射頻消融術(shù)中的應(yīng)用效果還不清楚，因此，本研究擬將羥考酮用于心房顫動射頻消融術(shù)中，探討其在經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中使用的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年2月在某集團(tuán)軍醫(yī)院擬擇期行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動的老年病人90例，男女不限，年齡65～80歲，體重50～75 kg。排除對阿片類藥物過敏、有明顯精神系統(tǒng)疾病不能配合的病人。入組病人隨機(jī)分為羥考酮組和舒芬太尼組。本研究獲得該醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行血壓、心電圖、心率和血氧飽和度(SpO2)檢測。兩組病人均在靜脈強(qiáng)化麻醉下進(jìn)行心房顫動射頻消融術(shù)，且在術(shù)前15 min單次靜脈輸注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限舒芬太尼組公司生產(chǎn)，批號：150429)1 μg/kg，用時10 min，之后以每小時0.3 μg/kg持續(xù)泵注，直至消融結(jié)束。在術(shù)前5 min舒芬太尼組單次給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：2121116)0.10 μg/kg，之后以每小時0.10 μg/kg持續(xù)泵注，直至消融結(jié)束；羥考酮組在術(shù)前5 min單次給予羥考酮(萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)，批號：J20180002)0.1 mg/kg，之后以每小時0.1 mg/kg持續(xù)泵注，直至消融結(jié)束。圍術(shù)期當(dāng)視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)≥4分時，分別向舒芬太尼組和羥考酮組追加舒芬太尼0.03 μg/kg和羥考酮0.03 mg/kg，可累計追加，直至VAS評分≤4分，但每次追加間隔5 min。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率低于50次/min時分別給予麻黃堿和阿托品進(jìn)行糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組消融開始時(0 h)、1 h、2 h和結(jié)束時的VAS評分和警覺與鎮(zhèn)靜(The Observer′s Assessment of Alertness/Sedation Scale，OAA/S)評分；圍術(shù)期血管活性藥物和追加鎮(zhèn)痛藥物情況；圍術(shù)期發(fā)生呼吸抑制及術(shù)后發(fā)生各種不良反應(yīng)情況；操作醫(yī)師的滿意度。VAS評分使用1條長約10 cm的游動標(biāo)尺，標(biāo)尺標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分代表無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛；OAA/S評分，完全清醒計1分，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍計2分，對輕拍身體有反應(yīng)計4分，對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)計5分。操作醫(yī)師滿意度評分，非常不滿意計1分，一般滿意計2分，滿意計3分，非常滿意計4分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人不同時間點(diǎn)VAS評分比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組各時間點(diǎn)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與舒芬太尼組比較，羥考酮組1 h和2 h VAS評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組病人圍術(shù)期追加藥物情況比較 與舒芬太尼組比較，羥考酮組圍術(shù)期追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人圍術(shù)期追加藥物情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人不同時間點(diǎn)OAA/S評分比較 經(jīng)重復(fù)測量的方差分析顯示，兩組各時間點(diǎn)OAA/S評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與舒芬太尼組比較，羥考酮組2 h OAA/S評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)OAA/S評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 與舒芬太尼組比較，羥考酮組呼吸抑制發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、嗜睡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較 單位：例(%)

2.6 兩組醫(yī)師滿意度比較 與舒芬太尼組比較，羥考酮組醫(yī)師滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組醫(yī)師滿意度情況比較(±s) 單位：分

3 討 論

心房顫動射頻消融術(shù)是一種較安全的微創(chuàng)手術(shù)，可根治心房顫動，但消融往往伴有明顯的疼痛，常需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，其中，對鎮(zhèn)痛藥物的要求最高，若劑量不足難以達(dá)到鎮(zhèn)痛需求，而劑量過大又易導(dǎo)致呼吸抑制，嚴(yán)重影響病人的生命安全[10]。因此，選擇理想的鎮(zhèn)痛藥物用于導(dǎo)管射頻消融術(shù)是臨床需要解決的現(xiàn)實(shí)問題。以往研究顯示，安全性方面，等效劑量的羥考酮>舒芬太尼>芬太尼和瑞芬太尼[11]。本研究擬通過對比羥考酮與舒芬太尼的臨床效果觀察羥考酮在老年心房顫動射頻消融術(shù)中的應(yīng)用效果。有研究顯示，心房顫動射頻消融術(shù)中右美托咪定是最理想的鎮(zhèn)靜藥物。因此，本研究的鎮(zhèn)靜藥物采用右美托咪定持續(xù)輸注的方式[12]。

羥考酮注射液是臨床上唯一的μ、κ受體雙重激動劑，且羥考酮主要依靠κ阿片受體發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，因此，在調(diào)控內(nèi)臟疼痛方面優(yōu)于舒芬太尼。吳文濤等[13]研究顯示，等劑量的羥考酮比芬太尼內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且呼吸制作用更小，是清醒類手術(shù)病人最理想的鎮(zhèn)痛藥物。牛曉麗等[14]研究顯示，羥考酮通過抑制內(nèi)臟痛機(jī)制，能有效降低老年人膽囊切除術(shù)的疼痛程度，并且有利于老年人圍術(shù)期的血流動力學(xué)平穩(wěn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，羥考酮組在心房顫動射頻消融術(shù)1 h和2 h的VAS評分明顯優(yōu)于舒芬太尼組，且羥考酮組比舒芬太尼組圍術(shù)期追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)明顯減少，提示等劑量的羥考酮在心房顫動射頻消融術(shù)中具有更好的鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼組相比羥考酮組2 h OAA/S評分增加，這可能與舒芬太尼組圍術(shù)期多次追加鎮(zhèn)痛藥物，導(dǎo)致加深病人鎮(zhèn)靜作用有關(guān)；羥考酮組相比舒芬太尼組呼吸抑制發(fā)生率明顯降低，這與羥考酮具有更小的呼吸抑制作用有關(guān)，阿片類藥物引起呼吸抑制的機(jī)制是均由μ受體介導(dǎo)引起，而羥考酮不同于其他阿片類藥物，它主要通過κ受體介導(dǎo)引起鎮(zhèn)痛，羥考酮是在阿片類藥物中呼吸抑制作用最小的藥物[15-17]。芮龍潔等[18]研究發(fā)現(xiàn)，等效劑量的羥考酮相比芬太尼和舒芬太尼，惡心嘔吐、瘙癢和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更少，羥考酮是老年病人最理想的鎮(zhèn)痛藥物。本研究中，與舒芬太尼組比較，羥考酮組醫(yī)師滿意度明顯提高，這主要與羥考酮的鎮(zhèn)痛作用良好有關(guān)。

綜上所述，在老年心房顫動射頻消融術(shù)中采用右美托咪定復(fù)合羥考酮比舒芬太尼具有更好的鎮(zhèn)痛效果和更小的呼吸抑制作用，且操作醫(yī)師滿意度更高。