郇 強 ，王賽華，王溫慧，寧忠平，袁明遠，趙志宏

冠狀動脈起源異常是指冠狀動脈開口解剖位置發(fā)生變異，是胚胎時期冠狀動脈異常發(fā)育或未能發(fā)育完全造成的。無創(chuàng)檢查CT冠狀動脈造影(CT coronary angiography,CTA)和有創(chuàng)檢查冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)能夠直接識別和分析冠狀動脈解剖異常情況。冠狀動脈異常起源者大多無心臟不適，僅偶然檢查發(fā)現，但仍有一部分病例出現不典型胸痛、心絞痛、暈厥，甚至心臟猝死等。冠狀動脈起源異常的CAG檢出率為1.0%～1.2%，其中右冠狀動脈(RCA)異常起源比例最高，類型包括開口于左冠狀動脈竇、主動脈、無冠竇、左冠狀動脈(LCA)主干、左冠狀動脈左前降支、回旋支及肺動脈[1-2]。左冠狀動脈竇開口的右冠狀動脈(right coronary artery originating from the left coronary sinus，RCAOFLCS)是最多見的，但相關文獻多為個案或小樣本報道[3-4]。本研究重點回顧分析上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院冠狀動脈造影診斷的70例RCAOFLCS病人的臨床與影像學資料，旨在進一步總結其開口類型、走行路徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2019年10月上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院心內科臨床診斷為冠心病并行冠狀動脈造影及冠狀動脈支架介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的病人12 000例，篩選出RCAOFLCS病人70例，其中部分病人行冠狀動脈CTA檢查。

1.2 CAG及PCI 術前常規(guī)阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片雙聯抗血小板治療，穿刺右橈動脈成功后放置6 F動脈鞘，給予肝素3 000 U，Tiger造影導管(Terumo,日本)行冠狀動脈造影，使用碘海醇(北陸藥業(yè))造影劑，常規(guī)先行LCA造影，隨后采用左前斜(LAO)45°選擇性行RCA造影，部分Tiger造影導管不能完成RCA造影者，行非選擇性主動脈根部造影，必要時改指引導管IL3.5、AL1.0完成RCA造影。需要行PCI術的RCA起源異常病人，根據造影結果選擇合適的指引導管，并按照PCI常規(guī)行球囊擴張及支架置入術。

1.3 研究指標 由2名經驗豐富的介入醫(yī)師進行復核與判讀(以 LAO 45°為參照)，分析RCAOFLCS分布類型、臨床特征。RCAOFLCS病例診斷標準：RCA單獨開口于左冠狀動脈竇，指RCA獨立開口于左側冠狀動脈竇；左右冠狀動脈共同開口，指RCA與LCA主支共一個開口；RCA左冠狀動脈竇上開口，指RCA開口于左冠狀動脈竇上的主動脈壁。RCAOFLCS開口狹窄標準為RCA開口直徑明顯小于正常RCA直徑的50%以上，冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄≥75%以上，且有不穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動脈血管行PCI治療[5]。3種開口類型代表性病例詳見圖1。

圖1 3種RCAOFLCS開口類型

2 結 果

選取的臨床診斷為冠心病并行CAG及PCI的病人12 000例，篩選出RCAOFLCS 70例，RCAOFLCS發(fā)生率為0.58%(70/12000)，男性多于女性，年齡46～82(62.4±5.6)歲。RCAOFLCS單獨開口左冠狀動脈竇、左右冠狀動脈共同開口、開口于左冠狀動脈竇上3種類型發(fā)生率分別為58.6%(41/70)、32.9%(23/70)、8.6%(6/70)。LCA或RCA行PCI病人31例，占RCAOFLCS病例的44.3%(31/70)，其中單獨RCA、單獨LCA、LCA和RCA均行PCI病例分別占35.5%(11/31)、25.8%(8/31)、37.8%(12/31)。而RCA行PCI病例中，單獨左冠狀動脈竇開口、左右冠狀動脈共同開口、左冠狀動脈竇上開口病例比例分別為26.8%(11/41)、47.8%(11/23)、16.7%(1/6)，3者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。急性下壁心肌梗死(AMI)罪犯血管為RCAOFLCS病例3例，占所有病例的4.3%(3/70)，急性前壁AMI罪犯血管左冠狀動脈病例1例。RCAOFLCS于主肺動脈間，且開口-近端顯著受壓狹窄病例 1例，占1.4%(1/70)。詳見表1、圖2。

表1 RCAOFLCS病例特點分析 單位：例

圖2 RCAOFLCS于主肺動脈間且開口-近端顯著受壓狹窄病例1例

3 討 論

上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院2014年1月—2019年10月CAG確診RCAOFLCS病人70例，發(fā)生率為0.58%，而該院2014年—2015年RCAOFLCS發(fā)生率為0.44%，略高于國內類似研究數據0.46%及0.30%，說明RCAOFLCS的發(fā)生率即使在同一個醫(yī)院也是一個動態(tài)的過程[2，6-7]。國外數據顯示RCAOFLCS發(fā)生率為0.039%～0.110%，較我國偏低[1，8]。

本研究70例RCAOFLCS病人均身體健康，無惡性心律失常、暈厥及心臟驟停病史，男性是女性的2倍，RCA單獨開口于左冠狀動脈竇類型病例占58.6%，顯著多于左右冠狀動脈共同開口病例，RCA左冠狀動脈竇上開口類型最少僅占8.6%。其中僅有1例病人RCA開口-近端顯著受壓迫者，狹窄程度為53%，病人為中老年女性，日常活動無明顯不適，僅有不典型胸痛，因此，本研究認為RCAOFLCS病例RCA開口-近端壓迫顯著狹窄者發(fā)生率低，日常活動不會導致嚴重心血管事件。不同的是，在起源于左冠狀動脈竇的RCA的121病人行CTA檢查的病例中，單獨左冠狀動脈竇開口最多，占91.73%，分析原因可能與CAG顯示的是冠狀動脈腔內形態(tài)，而CTA顯示的是冠狀動脈腔外形態(tài)有關，前者區(qū)分更加清楚[9]。

研究報道，RCAOFLCS病人中RCA起始階段水平走行于主肺動脈間路徑壓迫明顯時，臨床心血管事件風險更高；RCA起始階段下斜走行于主動脈與右室流出道間壓迫明顯時，臨床心血管事件風險較低[10]。CTA確診的RCAOFLCS病例分析顯示，RCA起始階段水平走行于主肺動脈間和主動脈與RCA起始階段下斜走行于右室流出道走形比例是9∶1。RCAOFLCS病例表現不同，通常日?；顒酉聼o異常不適，偶然在運動平板實驗證實心肌缺血[11]。高強度運動如長跑等中出現心臟驟停、暈厥、心絞痛及勞力性呼吸困難的青年人CAG證實，RCA開口-近端受壓明顯狹窄者，應行冠狀動脈移植術、PCI及冠狀動脈支架植入術，但行這類手術治療的病例適應證參差不齊，既包括RCA開口近端壓迫顯著狹窄者，也包括無顯著壓迫狹窄者，且合并冠心病的病例較少[12-17]。其他RCAOFLCS病例分析發(fā)現，RCA近端開口非動脈粥樣硬化性狹窄病例少見，RCA起始階段水平走行于主肺動脈間的RCAOFLCS病例絕大多數因無如長跑、馬拉松等劇烈運動，中期預后良好[18-19]。必要時可用有創(chuàng)性FFR及FFR-CT評估冠狀動脈血流儲備，預測運動量對冠狀動脈血流影響[20-21]。

RCAOFLCS合并冠心病發(fā)生急性心肌梗死，行PCI病例報道多為零星個案[22]。早期研究發(fā)現，RCAOFLCS病人RCA、LCA均易發(fā)生粥樣硬化[23]。本研究顯示，RCAOFLCS合并冠心病比例高為其顯著特點，3種類型中單獨開口于左冠狀動脈竇類型最多見，但行PCI術的病人中3種類型無差別，70例病人中，44.3%因冠狀動脈粥樣硬化顯著狹窄行冠狀動脈PCI術，56.5%的單獨開口于左冠狀動脈竇者、39.0%的左右冠狀動脈共同開口者，33.3%的RCA左冠狀動脈竇上開口者行PCI，但3組比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，本研究認為RCAOFLCS病人冠心病發(fā)生率與RCA異常開口類型無關；RCA包括RCA和LCA行PCI占總PCI總病例數的74.2%，單獨LCA行PCI的占總PCI病例數的25.8%；罪犯血管為RCA下壁AMI者 3例，且行PCI部位均在RCA近中段，罪犯血管為前降支的前壁AMI1例。

綜上所述，RCAOFLCS病人一般無不適癥狀，RCA開口近端壓迫顯著狹窄者罕見，但左右冠狀動脈均易發(fā)生病變，是冠心病的高危因素，可能與RCAOFLCS冠狀動脈異常開口、左右冠狀動脈血流相互影響、冠狀動脈血管內膜受異常沖擊損傷有關，但有待進一步研究。