楊 秀，張?zhí)N慧，蔡兆明

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指由于多種原因引起心肌損傷，造成心臟功能減低或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終出現(xiàn)心室充盈或泵血能力減弱的臨床綜合征，存在入院周期長(zhǎng)、治療難度大的特點(diǎn)，同時(shí)具有高發(fā)病率、高再入院率和死亡率，其臨床癥狀復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未徹底明確，且治療方式有限。相關(guān)研究提示，我國(guó)居民35～74歲的心力衰竭發(fā)病率為0.9%，5年存活率僅達(dá)50%，成為21世紀(jì)影響中老年人生存質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素之一，增加了病人的痛苦和我國(guó)公共醫(yī)療的負(fù)擔(dān)[1]。

EVEREST進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提示，心力衰竭病人出院后2個(gè)月內(nèi)再次接受入院治療的概率約為42%，死亡風(fēng)險(xiǎn)為27%[2]。因此，2015年Greene首次提出易損期的概念，主要是指心力衰竭病人出院后2～3個(gè)月接受再入院治療的概率和死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高[3]。目前，沒(méi)有針對(duì)心力衰竭易損期病人的特效治療方法，現(xiàn)階段仍以藥物維持改善癥狀為主。單純以西藥強(qiáng)心劑、利尿劑治療只能解決部分癥狀，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，并使藥性明顯減弱，只能以加大劑量為主，不僅加重病人的負(fù)擔(dān)，而且預(yù)期死亡率及再入院率沒(méi)有明顯改善。如何改善心力衰竭易損期病人的生活質(zhì)量、降低心力衰竭病人的再入院率，成為臨床研究的重點(diǎn)。本研究采用中醫(yī)益氣活血療法聯(lián)合規(guī)范化西藥基礎(chǔ)治療氣虛血瘀證心力衰竭易損期病人，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年10月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科治療的50例心力衰竭病人，在出院后1～3 d完成入組并收集病人基本資料(性別、年齡、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、病程及既往12個(gè)月內(nèi)因心力衰竭入院次數(shù)等)。將50例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組，男14例，女11例；年齡(56.40±4.68)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組，男13例，女12例；年齡(55.15±4.87)歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例。兩組病人年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)CHF治療指南[4-5]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合診療CHF專(zhuān)家共識(shí)，屬氣虛血瘀證者，主癥：心悸、胸悶或胸痛、憋悶氣短、頸部青筋暴露、肋下痞塊；次癥：乏力、喘息、活動(dòng)易勞累、自汗、懶言或語(yǔ)聲低微、面色晦暗、唇甲青紫、肌膚甲錯(cuò)，可兼見(jiàn)面目、下肢水腫或咳嗽咳痰；舌象：舌面可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，舌質(zhì)色暗，舌下脈絡(luò)色青紫、腫脹迂曲；脈象：澀或結(jié)、代[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%～49%；②中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)(由兩名主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生判斷受試者辨證為氣虛血瘀證，若有分歧，則由另一名具有副主任醫(yī)師及以上的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生審核確定)；③屬心力衰竭易損期的病人；④一般情況良好，合并癥穩(wěn)定并控制在理想范圍內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①自身或所患疾病影響臨床療效評(píng)價(jià)者；②存在增加死亡率的因素：如惡性心律失常、梗阻性心肌病、急性心肌梗死、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜病、心包疾病、先天性心臟病等；③伴隨有嚴(yán)重的肺、肝、腎功能不全者；④妊娠期婦女，對(duì)治療所用藥物過(guò)敏者；⑤患有精神異常疾病不能配合治療者；⑥合并有肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者；⑦己接受其他中藥試驗(yàn)，可能影響本研究結(jié)果者。

1.5 治療方法 兩組病人在治療期間注意休息、低鹽低脂清淡飲食，必要時(shí)可吸氧，注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。對(duì)照組參照《心力衰竭合理用藥指南2016》[7]給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)培哚普利叔丁胺片(施維雅天津制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103382)從小劑量開(kāi)始，每次2 mg，每日1次，在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上逐漸加量至目標(biāo)劑量每次4～8 mg，每日1次；β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)23.75～47.50 mg，每日1次；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯片(上海福達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字31020841)從每次10 mg，每日1次開(kāi)始，逐漸加量至目標(biāo)劑量每次20 mg，每日1次；利尿劑呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074)每次20 mg，每日1次。根據(jù)病人情況決定是否加用洋地黃類(lèi)及血管擴(kuò)張藥物。觀察組在對(duì)照組規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上加用益氣活血法治療，該方由全國(guó)名老中醫(yī)周次清教授的正心泰方化裁，組方：黃芪30 g，丹參30 g，槲寄生12 g，川芎12 g，葛根30 g，澤瀉10 g，豬苓10 g。每日1劑，加水煎至200 mL，分別于早晚服用，兩組治療周期均為4周。

1.6 觀察指標(biāo) ①LVEF：治療前后分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并計(jì)算LVEF；②血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平：治療前、治療4周后清晨空腹采血檢測(cè)NT-proBNP；③6 min步行試驗(yàn)：治療前后分別對(duì)病人進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，根據(jù)6 min步行距離評(píng)價(jià)病人心功能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組LVEF比較 治療后，兩組LVEF均較治療前升高，且觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組LVEF比較(±s) 單位：%

2.2 兩組血清NT-proBNP水平比較 治療后，兩組血清NT-proBNP水平均降低，且觀察組血清NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組血清NT-proBNP水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.3 兩組6 min步行距離比較 治療后，兩組6 min步行距離均增加，且觀察組6 min步行距離大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組6 min步行距離比較(±s) 單位：m

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有直接關(guān)于心力衰竭易損期的論述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭易損期的治療也沒(méi)有特效方案?；诂F(xiàn)狀，越來(lái)越多的臨床學(xué)者開(kāi)始不斷探索中醫(yī)藥治療心力衰竭易損期的方法。經(jīng)過(guò)中醫(yī)學(xué)者的不斷探索和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征特點(diǎn)，將心力衰竭易損期歸于心水、心痹、心脹范疇，將其病機(jī)歸納為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)主要為水飲、血瘀停滯，心氣虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，則見(jiàn)心悸、乏力；宗氣結(jié)于胸中，宗氣不足則可出現(xiàn)胸悶、氣短，氣為血之帥，氣不足則血行無(wú)力，留滯為瘀，則見(jiàn)面色晦暗、唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅、紫暗，或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，瘀滯心胸，不通則痛，則可出現(xiàn)胸脅疼痛；血不利則為水，血行不暢阻礙水行，津液輸布障礙，水液停聚于體內(nèi)，表現(xiàn)為下肢、顏面部水腫[8]。心力衰竭氣虛血瘀證病人大多因?yàn)槌霈F(xiàn)胸悶、憋喘，活動(dòng)耐量下降，雙下肢凹陷性水腫等臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重而再次住院治療，經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等規(guī)范化治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，“標(biāo)實(shí)”癥狀緩解，此時(shí)以“本虛”為主，仍可見(jiàn)神疲乏力、氣短等臨床表現(xiàn)，心力衰竭日久反復(fù)發(fā)作，耗傷氣血，臟腑精氣虛損，氣虛衛(wèi)外不固，更易受外邪侵襲，加之飲食失宜、情志不節(jié)、勞逸失調(diào)，再次加重“標(biāo)實(shí)”癥狀，如此循環(huán)反復(fù)，增加易損期再住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)，故認(rèn)為心力衰竭易損期氣虛血瘀證病人治療應(yīng)以益氣為主，佐以活血化瘀、利水，完善心力衰竭易損期的治療方案，提高心力衰竭易損期病人生存質(zhì)量，降低再入院率及死亡率尤為重要。

益氣活血之法組方由全國(guó)名老中醫(yī)周次清教授的正心泰方化裁，本方由黃芪、丹參、寄生、川芎、葛根、澤瀉、豬苓組成[9]。方中黃芪，味甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，以補(bǔ)氣之力為長(zhǎng)，善補(bǔ)肺脾之氣，肺為生氣之主，脾為生氣之源，肺主氣，朝百脈，主治節(jié)，輔心行血，脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，肺者相傅之官，脾胃者倉(cāng)廩之官，肺脾之氣充足則氣血生化不絕，血行通暢則瘀滯不生，水道通調(diào)則水腫自消，君相安位則神機(jī)自利?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪中含有黃體酮、黃芪多糖、生物堿等，可以增強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌耗氧量，有明顯的正性肌力作用，能提高心力衰竭病人的心功能，調(diào)節(jié)心肌代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心肌重構(gòu)，提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低心肌再灌注帶來(lái)的損害，增強(qiáng)心功能[10-11]。丹參，味苦性微寒，入肝、心經(jīng)，具有通利血脈、化瘀止痛的功效，心主身之血脈，推動(dòng)血液在周身脈管內(nèi)運(yùn)行，肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄而藏血，心氣充盛，肝氣條達(dá)，脈道充利，則脈搏按之不絕，氣血充盛則血瘀自除?！耙晃兜?，功同四物”，丹參不僅能活血化瘀，同時(shí)還可以補(bǔ)血滋陰，補(bǔ)血而不留瘀，活血而不傷正。丹參中含有的丹參酮、丹參素、丹酚酸等，可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制心肌細(xì)胞膜氧化酶的活性，使脂多糖(LPS)激發(fā)產(chǎn)生的血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)丙二醛的含量降低，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少炎性因子、自由基等給細(xì)胞帶來(lái)的損傷，并且可以調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜上的鉀離子和鈣離子通道，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制細(xì)胞凋亡，同時(shí)可以擴(kuò)張外周血管，降低缺血導(dǎo)致的再灌注損傷程度，抑制心肌重構(gòu)[12]。丹參還能抑制磷酸二酯酶和凝血因子7的活性，抑制血小板聚集，提高環(huán)磷腺苷在血小板中的比例，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，改善血液黏稠度。槲寄生，味甘、苦性平，入肝、腎經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。腎為先天之本，藏元陰元陽(yáng)，為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，腎主水，與膀胱相表里，調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎中精氣蒸騰氣化水液，升清降濁，清者濡養(yǎng)機(jī)體，濁者排出體外，防止水液停聚于體內(nèi)，利水消腫。槲寄生中含有的黃酮類(lèi)，可以促進(jìn)心肌組織中一氧化氮(NO)的生成，增加總一氧化氮合酶活性(tNOS)活躍度，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌細(xì)胞供血量，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心功能，改善射血分?jǐn)?shù)，減少心肌耗氧量，延緩心肌細(xì)胞氧化，降低再灌注損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心室重構(gòu)[13]。川芎，味辛性溫，入肝、膽、心包經(jīng)，既可行氣，又能活血，辛溫香燥，既能入氣分，通利氣機(jī)，又可走血分，活血通經(jīng)，為血中之氣藥，氣行則瘀血自消?，F(xiàn)代藥理研究顯示，川芎中存在大量的川芎嗪、阿魏酸、丁基苯酞，能夠保護(hù)因缺血損傷的心肌，激活Nrf2信號(hào)路徑，抑制心肌核因子κB活性，降低凋亡小體數(shù)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，提高心肌供氧量，降低心肌耗氧量，維持供氧與耗氧平衡，激活心肌抗氧化機(jī)制，釋放血管活血物質(zhì)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)還能夠提高心臟左室射血分?jǐn)?shù)，抑制心室肥大，增強(qiáng)心功能，抑制炎癥因子的表達(dá)，阻斷β受體，降低血漿中血栓素A2濃度，改善血液循環(huán)，起到抗血小板聚集及抗凝作用，降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[14]。葛根，具有固陽(yáng)止瀉、生津止渴等藥效，《本草拾遺》提到其能破血，通血脈。葛根入胃經(jīng)可補(bǔ)脾胃之氣陰，脾胃健運(yùn)，氣機(jī)升降之樞紐通暢，則三焦痰瘀易除。葛根中含有豐富的葛根素、大豆苷元、大豆苷等，降低β受體興奮性，阻斷β受體被激動(dòng)，降低心室率，進(jìn)而降低心肌耗氧量，抑制心肌細(xì)胞肥大，還可以削弱過(guò)氧化物酶的酶活性，增加的心肌細(xì)胞蛋白激酶C活性，激活細(xì)胞內(nèi)的鉀離子通道，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，增強(qiáng)心室收縮能力，保護(hù)心肌細(xì)胞，阻斷細(xì)胞凋亡，減慢心肌壞死進(jìn)程[15-16]。澤瀉，味甘、淡性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，可利水化濕、化濁降脂，《本草匯言》稱(chēng)之為“利水之主藥”，為利水第一良品，其含有豐富的倍半萜、三萜等，可直接作用于腎小管的集合管，抑制鉀離子的分泌及鈉離子的重吸收，降低腎臟Na+-K+-ATP酶活性，促進(jìn)體內(nèi)水液的排除[17]。豬苓，味甘、淡性平，入腎、膀胱經(jīng)，可滲濕利水，存在較強(qiáng)的利尿作用，能夠提高心鈉肽、抗利尿激素(ADH)濃度和抑制ADHV2型受體活性，降低血管緊張素濃度，促進(jìn)腎髓質(zhì)水通道蛋白活性，加快鈉、氯、鉀從體內(nèi)排出，抑制腎小管的重吸收作用，以利于水盡快排出體外以消腫[18]。全方中藥僅七味，配伍得當(dāng)，以黃芪補(bǔ)脾肺之氣，槲寄生滋補(bǔ)肝腎，丹參、川芎、葛根活血化瘀通絡(luò)、行氣開(kāi)郁止痛，澤瀉、豬苓利水消腫，全方有補(bǔ)有瀉，補(bǔ)臟腑之氣，活一身之血，補(bǔ)虛而不戀邪，化瘀而不傷正，利水給邪氣以出路，將益氣通脈、活血止痛、利水消腫的功效融于一方[19]。針對(duì)心力衰竭易損期氣虛血瘀證病人本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，以益氣治其本，活血化瘀利水治其標(biāo)，氣旺合血活，心脈通利，其癥自除。

結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，全國(guó)名老中醫(yī)周次清教授的正心泰方加減針對(duì)心力衰竭易損期病人具有一定的療效，可以緩解病人的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，降低心力衰竭易損期病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)，具有安全性高、副作用小的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)階段，不斷完善優(yōu)化心力衰竭易損期的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，增強(qiáng)其心功能，提高生存質(zhì)量，降低心力衰竭易損期病人的再入院率和死亡率尤為重要。