李倩文

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是將硅膠材料制作成帶有刻度、可放射顯影的中心靜脈導管置入上腔靜脈與右心房交界處[1]，充分和安全地為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦[2]。但PICC導管置入和定期維護的過程影響到皮膚的完整性[3]，容易形成導管相關性皮膚損傷[4]。目前，國內(nèi)外PICC維護指南缺少對置管部位皮膚管理的詳細指導，不同的國家、人群和醫(yī)療保健機構對PICC局部皮膚的維護仍存在較多差異[5]。導管相關性皮膚損傷(catheter-associated skin impairment，CASI)是指醫(yī)用粘膠移除后，在置管部位及其周圍皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min及以上的流膿、紅斑、糜爛或撕裂等皮膚異?，F(xiàn)象[6]?，F(xiàn)對CASI進行綜述，使護理人員正確認識CASI，做好合適的預防措施，提高患者的生活質(zhì)量。

1 CASI的分類

CASI主要包括接觸性皮炎、機械性損傷、穿刺點滲液、局部感染和壓力性損傷[6-8](表1)。

表1 CASI的分類及特征

2 CASI的相關因素

2.1 內(nèi)部因素

年齡是影響CASI的重要因素。老年人皮膚松薄、萎縮，皮膚保濕功能下降、經(jīng)皮水分丟失增加，屏障功能減弱；新生兒皮膚薄嫩，且發(fā)育不完善，防御能力極差，均為CASI高危風險人群[9-11]。在生理和(或)心理的壓力下，人體內(nèi)激素水平的變化會改變細胞的調(diào)節(jié)功能[10]，降低皮膚屏障強度，減緩皮膚屏障功能地修復。同時，患者自身的疾病情況也會影響皮膚屏障功能，如糖尿病、感染、營養(yǎng)不良、脫水、皮膚疾病(皮炎、濕疹)、淋巴水腫和靜脈功能不全等[10, 12]，包括患者出現(xiàn)溝通障礙在內(nèi)的感官和認知缺陷、活動障礙，這些都有可能造成皮膚的損傷[12]。

2.2 外部因素

皮膚作為最外層的屏障，空氣的污染通過引起氧化應激而損害皮膚，如紫外線輻射、多環(huán)芳烴、揮發(fā)性有機化合物、氧化物、顆粒物、臭氧和香煙煙霧等[13]。在放療和化療的聯(lián)合治療下，癌癥患者會出現(xiàn)上皮組織的耗竭和血管內(nèi)皮的損傷，加之抗腫瘤藥物(紫杉醇、5-氟尿嘧啶)會干擾表皮細胞再生和修復的過程，延遲創(chuàng)傷性皮膚的愈合[14]，也會提高皮膚損傷的發(fā)生率[15]。有研究[16]表明，過度的清洗會明顯干擾皮膚的屏障功能，使皮膚損傷產(chǎn)生累積效應，皮膚發(fā)生摩擦損傷概率更大。對于PICC置管患者而言，置管處傷口持續(xù)存在[6]、醫(yī)用粘膠劑相關性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)[17]、導管的固定方法(壓力性損傷)[17]和化學物質(zhì)都會影響皮膚的屏障功能[10]。

3 CASI評估、預防與護理

3.1 CASI評估

3.1.1一般性評估

置管前，評估患者的一般資料(年齡、性別)、疾病狀況、皮膚(顏色、質(zhì)地、分布或程度、類型、尺寸和深度)，對于CASI高危患者(糖尿病、化療、營養(yǎng)不良和脫水等)，護理人員可進行營養(yǎng)、壓力性損傷的風險評估，做好護理記錄，并密切觀察患者皮膚狀況。在檢查皮膚狀況時，需要良好的照明，便于區(qū)分CASI與其他非創(chuàng)傷性皮膚病學疾病或病癥[3, 6, 18]。

3.1.2 綜合性評估

護理人員在導管維護或皮膚評估期間發(fā)現(xiàn)導管相關性皮膚損傷后，應評估CASI對患者的影響，確定皮膚損傷的嚴重程度，以提供專業(yè)指導。目前，臨床中尚無CASI評估工具?？傮w而言，醫(yī)護人員可根據(jù)患者皮膚損傷情況(深度、紅斑和皮膚破裂等)，進行客觀評估[18]。其次，可根據(jù)現(xiàn)有的工具進行評估，如機械性損傷可根據(jù)現(xiàn)有的Payne-Martin皮膚撕裂評估工具[19]進行評估和分類，壓力性損傷可用Braden評分量表[20]進行評估。

3.1.3 敏感性評估

皮膚對導管材料、消毒劑和敷料會有不同的反應[21]，避免病原物質(zhì)刺激是預防和治療的關鍵[18]。因此，在使用某種產(chǎn)品前，務必了解患者已知或疑似的過敏史，及以往發(fā)生的任何刺激性接觸性皮炎；如果患者不清楚過敏史，醫(yī)護人員可在無損傷的皮膚上進行過敏試驗，監(jiān)測30～60 min，觀察有無過敏反應，并在3～4d后重新評估，以降低CASI發(fā)生的風險[6]。

3.2 CASI預防與護理

3.2.1 接觸性皮炎

接觸性皮炎大多數(shù)是受消毒劑、敷料或?qū)Ч苎b置的影響。Curtis等[14]用一種低過敏性、無膠粘劑、可吸收水分的軟硅膠泡沫緩沖墊作為紗布墊的替代品進行試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用軟硅膠泡沫緩沖墊的患者皮膚刺激顯著改善，患者舒適度也有所提高。醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者有接觸性皮炎時，應首先考慮是否因消毒劑刺激患者皮膚引起，而非對產(chǎn)品的敏感性[22]。在改變消毒劑濃度后，觀察皮膚狀況；如果是消毒劑敏感性導致，應更換消毒劑類型；若患者的敏感性仍未改善，可以考慮選用無菌的0.9%的氯化鈉溶液沖洗，同時密切關注有無感染的跡象[6]。同時，在消毒劑未完全干燥的狀態(tài)下，覆蓋敷料，濕溶液與敷料上物質(zhì)會相互作用而發(fā)生反應，易刺激患者皮膚[6]。因此，在PICC維護時，護理人員應待消毒液干后覆蓋敷料，以免刺激皮膚。

3.2.2 機械性損傷

Visscher等[23-24]研究發(fā)現(xiàn)固定PICC的膠帶或敷料的剝離有可能破壞皮膚的完整性。正確剝離敷料和去除敷料上含有黏合劑的產(chǎn)品對減少皮膚損傷至關重要，此外，快速垂直拉伸被證明比緩慢剝離產(chǎn)生更高的剝離力。因此，在進行PICC維護時，護理人員應沿著毛發(fā)生長的皮膚水平方向緩慢去除膠粘劑以減輕剝離力和疼痛；同時，殘留在患者皮膚上的膠粘劑可使用浸水的棉球小心地去除，或者使用乳液、凡士林油或礦物油去除。

3.2.3 穿刺點滲液

PICC穿刺部位滲液可能與患者自身疾病、穿刺方法和過程、導管維護、纖維蛋白鞘形成等有關。在穿刺過程中，護理人員要選擇合適的靜脈，掌握穿刺技術，避免盲目送管，提高穿刺成功率[25]。同時，選擇合適的敷料可有效地護理患者的穿刺點滲液、滲血[26]，建議首選紗布(吸收性好)，優(yōu)選透明的丙烯酸吸收劑敷料(可觀察穿刺點滲液)，海藻酸鹽敷料則可壓迫止血，做好定期維護、適當升壓包扎，防止穿刺點感染[6，27-28]?；颊咭蜃陨砑膊≡?局部感染、皮膚過敏營養(yǎng)不良、水腫等)導致穿刺點滲液時，臨床醫(yī)護人員則要仔細分析其原因，合理用藥，對癥處理，告知出現(xiàn)滲液的原因，鼓勵患者補充營養(yǎng)，提高抵抗力[29]，而對于放、化療患者可能因骨髓功能抑制使血小板減少，導致穿刺點出現(xiàn)滲血，護理人員要了解置管患者血小板、出凝血時間，對有出血傾向患者做好防護及健康宣教，必要時暫停置管[30]。

3.2.4 局部感染

PICC導管的存在增加了患者發(fā)生感染的概率[31]，而導管插入部位的皮膚菌群是感染的主要危險因素[32]。PICC皮膚消毒、敷料的選擇和手衛(wèi)生可有效降低發(fā)生感染的概率[27]。同時，患者每周定期維護PICC導管，更換透明的半透膜和無菌紗布敷料，做好PICC導管的相關護理記錄，可有效預防感染[33]。若疑似感染時，可對感染部位進行拭子培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進行抗感染治療，或經(jīng)臨床醫(yī)生判斷是否需拔除PICC導管[6]。

3.2.5 壓力性損傷

導管的良好固定和舒適的位置可以防止由導管摩擦和牽拉引起的炎癥或壓力性損傷[34]。在臨床實踐中，普通的固定方式容易使患者皮膚出現(xiàn)管道壓痕或紅斑，護理人員使用改良后的高舉平臺法或蝶形交叉固定法對患者PICC置管進行固定，可以避免皮膚損傷[35-36]。腫瘤患者由于化療所致的嘔吐、體力下降、食欲減退、癌因性疲乏及腫瘤對機體的消耗、機體攝取營養(yǎng)不足，易導致皮下脂肪減少，皮膚缺乏脂肪層的保護。護理人員可按照壓瘡風險評估量表進行常規(guī)護理，做好健康宣教；導管固定部位是局部皮膚易受壓部位，要密切觀察該部位皮膚，必要時給予保護性敷料；此外，腫瘤患者可增加營養(yǎng)的攝入，減輕機體自身的消耗[37]。

4 小結(jié)

PICC現(xiàn)已廣泛應用，但在臨床工作中常將預防控制感染作為工作重點，卻忽略觀察和護理PICC置管部位皮膚。目前，國內(nèi)外對于CASI的相關研究較少，CASI證據(jù)有限。在未來的研究中，希望醫(yī)務人員以PICC導管相關性皮膚損傷為切入點展開研究，探討CASI發(fā)生機制、制定風險評估工具、將規(guī)范預防與治療CASI作為重點，制定出標準化 CASI護理管理方案，并規(guī)范PICC護理流程，為PICC導管的臨床護理工作提供指導。