孫海萍

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種治療頑固性鼻腔鼻竇疾病的方式，該方式治療慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的手術(shù)成功率為60%～90%[1]，可有效改善和緩解患者的鼻部臨床癥狀，然而臨床實(shí)踐證實(shí)應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻部疾病時(shí)，患者易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dlhgys-function, POCD)[2]。北美精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-Ⅳ)將術(shù)后患者發(fā)生的可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征定義為POCD，臨床表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、抽象思維、定向力、精神運(yùn)動行為障礙，社會活動能力減退，睡眠紊亂等[3]，一般可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)永久性POCD[4]。本研究旨在探討慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉內(nèi)鏡術(shù)患者POCD的發(fā)生情況，并進(jìn)行相關(guān)因素分析，以期為臨床防治鼻內(nèi)鏡術(shù)后POCD提供更多臨床依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年8月-2018年8月耳鼻咽喉科在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者113例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)術(shù)前患者認(rèn)知和行為能力正常；(3)患者臨床病例資料完整；(4)患者對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患及凝血機(jī)制異常不能耐受手術(shù)者；(2)既往有鼻部手術(shù)史。

1.2 研究方法

參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]設(shè)計(jì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后POCD危險(xiǎn)因素調(diào)查表，內(nèi)容包括：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、吸煙史、動脈硬化危險(xiǎn)因素、圍術(shù)期低血壓、低氧血癥、學(xué)歷、手術(shù)時(shí)間等。采用調(diào)查表對研究對象的病歷資料進(jìn)行了回顧性分析。由本研究調(diào)查員統(tǒng)一調(diào)查，雙人雙份獨(dú)立錄入臨床資料，兩人輸入資料不一致時(shí)需重新核對，保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及術(shù)后POCD發(fā)生情況

113例患者均順利完成鼻內(nèi)鏡術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(103.6±45.4)min，平均術(shù)中出血量為(152.3±45.3)mL，其中28例患者術(shù)后出現(xiàn)POCD，占24.8%。

2.2 不同特征人群的術(shù)后POCD發(fā)生情況比較 (表1)

表1 不同特征人群的術(shù)后POCD發(fā)生情況比較 (例)

2.3 術(shù)后POCD發(fā)生的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)因素作為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生POCD作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析(自變量賦值見表2)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、動脈硬化危險(xiǎn)因素、文化程度、高血壓病是術(shù)后POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 術(shù)后POCD發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

大多數(shù)鼻腔及鼻竇炎性疾病雖不會直接對生命構(gòu)成威脅，但病情常反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的身體、心理、社會功能[7]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療頑固性鼻腔鼻竇疾病的主要手術(shù)方式，POCD是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后患者記憶力、抽象思維出現(xiàn)障礙，同時(shí)伴社會活動能力減退，影響患者出院后的生活質(zhì)量[8]。POCD的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前認(rèn)為其發(fā)病涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂等多個(gè)方面[9-10]。術(shù)后麻醉殘留嚴(yán)重影響POCD的發(fā)生，為排除手術(shù)可控因素對POCD的影響，本研究統(tǒng)一選擇采用全身麻醉下手術(shù)的患者，術(shù)后28例患者發(fā)生POCD。

本研究單因素分析的結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度，是否有糖尿病、高血壓病，動脈硬化危險(xiǎn)因素的患者POCD發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Logistic回歸分析表明年齡、動脈硬化危險(xiǎn)因素、文化程度及高血壓病是POCD發(fā)生的獨(dú)立影響因素，且OR值的大小反映暴露因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，OR值越大說明患者術(shù)后發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)越高[11]。動脈硬化危險(xiǎn)因素包括吸煙、膽固醇水平、高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏鍛煉、飲食[12-15]。結(jié)果顯示動脈硬化危險(xiǎn)因素與鼻內(nèi)鏡術(shù)患者術(shù)后發(fā)生POCD呈最強(qiáng)關(guān)聯(lián)，即認(rèn)為動脈硬化危險(xiǎn)因素?cái)?shù) ≥3個(gè)的患者更容易發(fā)生認(rèn)知功能損傷[16]，如伴糖尿病、高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對大腦造成損害[17]，因此遭遇手術(shù)和麻醉應(yīng)激后易發(fā)生POCD或加重；其次年齡>65歲的老年患者更容易發(fā)生術(shù)后POCD，提示可能與老年人各器官生理功能減退(特別是腦的代償功能降低)，以及藥效學(xué)和藥代學(xué)的變化有關(guān)[7]，要求護(hù)理人員要多加巡視，仔細(xì)觀察，與該類患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼Z言交流，盡可能發(fā)現(xiàn)早期癥狀，及時(shí)治療。研究認(rèn)為文化程度低的老年患者更有可能發(fā)生POCD的主要原因是受教育程度高的患者新大腦皮質(zhì)突觸的密度增加，強(qiáng)化了神經(jīng)元與神經(jīng)元之間的聯(lián)系，從而一定程度地提高了認(rèn)知功能障礙的耐受程度[18]。

綜上所述，影響鼻內(nèi)鏡術(shù)后POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，動脈硬化危險(xiǎn)因素應(yīng)受到人們的重視以防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展與遷延。本次調(diào)查還存在不足，如樣本量有限，所得結(jié)果的效度有待進(jìn)一步提高，今后將進(jìn)行多中心、大樣本量測試，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的信效度。