汪春華 黎 莉

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計[1]，65歲以上社區(qū)老人中每年約30%至少發(fā)生1次跌倒，85歲以上社區(qū)老人跌倒發(fā)生率高達50%。住院及療養(yǎng)院中的老人跌倒發(fā)生率分別為26%和43%。跌倒事件中，5%～10%可導致骨折或創(chuàng)傷性腦損傷等嚴重傷害[2]。我國跌倒年門診率為4.89%，年住院率為1.40%[3]，年直接醫(yī)療費用在50億元人民幣以上，社會代價為160～800億元人民幣[4]。 醫(yī)院跌倒預防的重點在于干預措施的有效落實，當患者對跌倒預防的認知不足、技巧掌握不夠時，對跌倒預防的依從性較低[5]。針對這一現(xiàn)狀，國內(nèi)外開展了預防跌倒健康教育模式的研究以促進老年人積極監(jiān)控和管理自身跌倒危險因素，主動實施跌倒預防措施。本研究對老年患者實施分階段視頻教育，提高了患者預防跌倒認知行為能力，提高了患者滿意度，改善了護理結(jié)局，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6-8月在老年科住院的老年患者258例作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥65周歲；(2)意識清楚，能正確回答問題；(3)日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù))>60分；(4)同意參加本研究并簽訂知情同意書；(5)居住在武漢城區(qū)。排除標準：(1)診斷為老年癡呆癥或認知能力下降；(2)嚴重神經(jīng)功能缺損，失語；(3)嚴重視覺缺陷；(4)嚴重聽力損失；(5)精神障礙不能配合者；(6)近期有手術史、外傷史、急性心腦血管病變與感染性疾病。終止標準：研究過程中患者出現(xiàn)病情惡化者。采取整群隨機抽樣法，為控制試驗過程中的交叉及沾染，隨機抽取我院后湖院區(qū)的患者為對照組，南京路院區(qū)的患者為觀察組，符合入選標準的研究對象均簽署書面知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會批準。最終入選對照組、觀察組各129例，均完成研究。對照組，男性87例，女性42例，平均年齡(73.29±7.34)歲；平均Barthel指數(shù)(75.02±7.90)分；跌倒危險因子評分為低危36例，中危58例，高危35例；使用行走輔助器31例。觀察組，男性80例，女性49例，平均年齡(73.64±6.92)歲；平均Barthel指數(shù)(74.28±8.60)分；跌倒危險因子評分為低危41例，中危54例，高危34例；使用行走輔助器24例。2組性別、年齡、Barthel指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

接受常規(guī)跌倒健康教育。入院時，責任護士為患者實施跌倒風險評估，依據(jù)風險評估級別提供一對一預防跌倒健康指導，內(nèi)容包括跌倒風險告知，留陪告知，環(huán)境介紹，跌倒高危時間段、地點，預防跌倒生活常識和措施。住院期間發(fā)現(xiàn)患者跌倒危險行為及時勸阻，并在生活上給予必要的照護。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上實施分階段視頻教育，具體方法如下。

1.2.2.1 編錄分階段視頻

課題組著眼于老年患者預防跌倒自我管理現(xiàn)狀[6]，以行為轉(zhuǎn)變理論為依據(jù)[7]，針對行為轉(zhuǎn)變各階段心理特點，擬定分階段視頻干預目標為：前意向階段使患者感知跌倒易感性、跌倒后果嚴重性；意向階段促進患者認知自身跌倒危險因素/危險行為、了解預防跌倒的知識與技能、認知行為改變的益處；行動階段通過實踐活動加強患者成功體驗。依據(jù)干預目標編錄的健教視頻取材于日常生活，配以通俗易懂的解說語便于老年患者理解。(1)“做個不倒翁”視頻適用于前意向階段、患者入院時。視頻通過敘事、案例寫實等表現(xiàn)手法分析跌倒與衰老、疾病、藥物、運動、環(huán)境等的關系、跌倒的常見危險因素、跌倒的嚴重后果，時長8 min；(2)“預防跌倒微格視頻”適用于意向階段、評估患者預防跌倒認知行為后。視頻通過再現(xiàn)跌倒事件、對比等表現(xiàn)手法說明不正確的生活細節(jié)、行為習慣易導致跌倒，并給出正確的生活方式和健康的行為習慣。內(nèi)容包括：起床、衣著、入廁、沐浴、環(huán)境整理、生活安排、上下電梯、追趕事件等生活中存在的跌倒危險/疏忽行為及防范措施、癥狀發(fā)作的自我感知與保護、跌倒自救。時長10 min。(3)“防跌倒保健操”視頻適用于行動階段。保健操以椅子為輔助工具，包括坐位伸展、踮腳尖、踏步、踢腿、抬腿、站立位伸展、踮腳尖、踏步、跨步等16節(jié)平衡與阻力訓練。時長20 min。(4)“關愛老年人健康”視頻適用于家屬、陪伴、跌倒風險人群入院時簡要了解醫(yī)院預防跌倒知識。內(nèi)容包括：跌倒的危害、易發(fā)地點、如何預防、跌倒了怎么辦等，時長8 min。(5)“跌倒卡通視頻”具有趣味性，易于被老年患者理解和記憶。(6)“居家安全”視頻適用于患者出院前。視頻介紹居家安全及基礎疾病、藥物、飲食、運動、日常生活習慣等的自我管理方法。為患者出院做準備。

1.2.2.2 實施分階段視頻教育

(1)入院第1天，責任護士應用跌倒/墜床危險因子評估表[8]、預防跌倒護理結(jié)局評價量表[9]評估患者跌倒風險、認知水平，告知評估結(jié)果，通過掃描二維碼為患者和家屬播放“做個不倒翁”和“關愛老年人健康”視頻，完成視頻學習后與患者探討對自身跌倒風險的認知與態(tài)度，重點說明疾病癥狀的跌倒風險與防范，熟悉病區(qū)環(huán)境。(2)入院第2～3天，責任護士組織為患者與同病室病友播放 “預防跌倒微格視頻”，然后依據(jù)入院時的評估結(jié)果，深入探討患者疾病、藥物、行為習慣等與跌倒的關系，制定預防跌倒行為轉(zhuǎn)變計劃。(3)責任護士治療、巡視時組織患者每日觀看醫(yī)院院網(wǎng)的教育視頻；晨間、午后護理時，隨機溝通、督查健康行為的執(zhí)行情況，如起床能做到3個30秒、沐浴安全、 頭昏等不適癥狀發(fā)作時的自我保護等。(4)入院第2周，周一、三、五下午組織患者到病區(qū)健教室集體跟隨視頻做預防跌倒保健操。(5)通過醫(yī)院多媒體電視應用系統(tǒng)鏈接每個病室的電視機，每日10∶30、11∶00、16∶00、16∶30定時在醫(yī)院院網(wǎng)播放預防跌倒卡通視頻。(6)在病區(qū)走廊架設迷你健康教育設備，該設備可循環(huán)或自助播放跌倒相關健教視頻。(7)出院準備階段，播放“居家安全”視頻，行針對性出院指導。出院時實施護理結(jié)局評價。(8)護士長每天通過后臺報送的數(shù)據(jù)督查護士實施分階段視頻教育的執(zhí)行效果。

1.3 評價方法

比較2組以下指標。(1)預防跌倒護理結(jié)局?；颊呷朐簳r和出院時分別采用預防跌倒護理結(jié)局量表[9]進行評估，量表包括健康信念(5個條目)、預防跌倒知識(18個條目)、預防跌倒行為(19個條目)、危險控制(16個條目)4個分量表，各條目均采用Likert 5級評分法，得分越高說明患者預防跌倒能力越強。經(jīng)臨床預實驗檢測量表信效度：4個量表的平均內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0．812～0．895，Cronbach′sα系數(shù)為0.754～0.785。(2)患者滿意度。患者出院時，采用自行設計患者滿意度調(diào)查表進行評價。調(diào)查表包括健教態(tài)度、預防知識、預防技能、健教形式、健教內(nèi)容、健教效果6個維度、15個條目，各條目以Likert 5級評分法，得分越高說明患者對預防跌倒健康教育滿意度越高。經(jīng)臨床預實驗檢測量表信效度：效度指數(shù)(CVI)為0.792，Cronbach′s α系數(shù)為0.753。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者預防跌倒護理結(jié)局評分比較(表1)

表1 2組患者預防跌倒護理結(jié)局評分比較分)

2.2 干預后2組患者滿意度比較(表2)

表2 干預后2組患者滿意度比較 (例)

3 討論

國內(nèi)外研究[10-11]均指出，健康教育是降低跌倒發(fā)生率最有效的措施。國內(nèi)已有較多研究通過改進健教內(nèi)容、健教形式、健教工具等方法提高預防跌倒護理質(zhì)量，但未建立基于老年人心理需求及行為特點的健康教育干預模式，而且健教活動多以防止跌倒為護理目標，向患者灌輸更全面的理論知識，缺乏對患者行為動機的促進，因而患者處于被動配合的狀態(tài)，難以形成知識與行為層面的統(tǒng)一，依從性差[12]。另有研究[13]認為，護士是患者健康教育的重要執(zhí)行者，其認知、知識、能力直接影響跌倒發(fā)生率；由于多種原因，護士實施健康教育的內(nèi)容細節(jié)、行為技巧難以統(tǒng)一，因而不能達到較好的健教效果。本研究以計劃行為理論為依據(jù)轉(zhuǎn)變護理理念、完善健教內(nèi)容；以視頻技術為載體科學化、規(guī)范化健教內(nèi)容；依托醫(yī)院網(wǎng)絡平臺實現(xiàn)健教課程分階段全覆蓋、個性化、多頻次傳播；并應用信息數(shù)據(jù)平臺督查健教執(zhí)行效果，本研究結(jié)果顯示，觀察組預防跌倒護理結(jié)局較對照組明顯改善。

行為轉(zhuǎn)變理論[7]認為健康行為包括前意向階段、意向階段和行為階段，行為轉(zhuǎn)變干預應針對行為階段的心理特點、以提高個體內(nèi)在動機與決策水平為目標實施行為干預。課題組依據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論編錄分階段視頻，滿足了患者行為轉(zhuǎn)變各階段的心理需求，為護士提供了清晰明確的心理干預框架。入院時，患者即時感知的疾病癥狀能促使患者采取利己決策。此時，護士實施跌倒風險評估、危險行為評估、跌倒科普教育將幫助患者和家屬重新認知自身行為能力、疾病跌倒風險；家屬的共同參與可監(jiān)督患者的危險行為，還能與患者進行更有效的心理溝通，提高患者依從性。入院第2～3天，視頻教育的課間、課后問答環(huán)節(jié)幫助患者即時回顧重點信息，加深記憶，護士此時提醒和幫助患者發(fā)現(xiàn)行為習慣中的危險/疏忽行為，有助于患者明確細化的行為目標；每日定時播放的電視視頻既增加教育頻次，也促使患者能經(jīng)常提醒自己對照和改進自身行為。疾病康復期，健教室集體參加的保健操可以鼓勵老年患者參加適宜的運動和社會活動。觀察組采用分階段視頻教育以直觀、易于理解的形式，變既往的“限制命令式”教育為“促進自我護理啟發(fā)式”教育，更易于被老年患者接受，獲得更高的滿意度，并有效提高了老年患者預防跌倒健康信念、知識、行為和危險控制能力。

綜上所述，分階段視頻教育針對患者行為階段的心理特點、以提高患者行為意向與決策能力為目標，有效提高了患者參與跌倒預防的積極性，并改善患者護理結(jié)局。本研究納入的樣本量較少、觀察時間短。后續(xù)需大樣本量的研究以了解網(wǎng)絡視頻教育在促進預防跌倒護理人力資源有效應用及減少跌倒事件中的積極意義。