別敏娟 胡君娥 向艷華 陳紅宇

化療所致周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是腫瘤治療常見的劑量限制性副反應(yīng)。研究[1]表明，30%～40%腫瘤患者接受化學(xué)治療后會出現(xiàn)不同程度的CIPN，CIPN的發(fā)生，可能會損傷患者的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及自主神經(jīng)，其中以感覺神經(jīng)受損最為明顯，表現(xiàn)為麻木、感覺異常、刺痛、襪子狀改變；運(yùn)動神經(jīng)受損表現(xiàn)為乏力，精細(xì)運(yùn)動障礙，影響患者抓握物品；自主神經(jīng)受損表現(xiàn)為便秘、腹瀉[2]。鑒于其嚴(yán)重的副反應(yīng)，美國腫瘤護(hù)理協(xié)會于2009年指出腫瘤護(hù)理應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注CIPN[3]。國外的1項(xiàng)研究[4]表明，有57.1%的護(hù)士認(rèn)為CIPN對患者及家屬而言是嚴(yán)重的問題，需要對患者進(jìn)行評估和管理。國內(nèi)研究[5]也同樣表明護(hù)士缺乏CIPN相關(guān)評估和管理知識，無法有效的評估和管理，因此臨床規(guī)范化管理CIPN尤為重要。美國臨床腫瘤指南協(xié)會于2014年制定了CIPN指南，并于2020年進(jìn)行了更新，但國內(nèi)尚無CIPN臨床實(shí)踐指南。因此，本研究系統(tǒng)檢索CIPN評估和管理的證據(jù)，評價證據(jù)，整合證據(jù)，旨在為CIPN的規(guī)范化管理提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索資源

計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Up To Date、BMJ best practice、Web of Science、Cochrane Library、JBI OVID、PubMed、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(NICE)、安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(SIGN)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的CIPN相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間為建庫至2020年7月29日。

1.1.2 英文檢索策略

(1)指南、證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐的檢索策略：(“peripheral neuropathy”or“CIPN”or“chemotherapy-induced peripheral neuropathy”)and(“cancer”or“tumor”or“neoplasms”)and(“guideline”or MeSH terms)or“guideline”or“practice guideline”or“consensus”or“routine”or“recommendation”or“summary”or“evidence summary”or“practice recommendation”)。(2)系統(tǒng)評價的檢索策略：(“peripheral neuropathy”or“CIPN”or“chemotherapy-induced peripheral neuropathy”)and(“cancer”or“tumor”or“neoplasm”)and(“Meta-analysis”or“systematic review”or“Meta-analysis and systematic review”)。

1.1.3 中文檢索策略

(1)指南、證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐的檢索策略：(“周圍神經(jīng)毒性”或“周圍神經(jīng)病變”或“CIPN”)和(“癌癥”或“腫瘤”)和(“指南”或“臨床實(shí)踐指南”或“指引”或“常規(guī)”或“共識”或“推薦”)。(2)系統(tǒng)評價的檢索策略：(“周圍神經(jīng)毒性”或“周圍神經(jīng)病變”或“CIPN”)和(“癌癥”或“腫瘤”)和(“系統(tǒng)評價”或“Meta分析”或“Meta整合”)。

1.2 文獻(xiàn)篩選方法

由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉核對，如意見不一致，則請第三者進(jìn)行評價。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、實(shí)踐推薦、專家共識、系統(tǒng)評價；(2)發(fā)表類型為5年以內(nèi)的中文或英文文獻(xiàn)；(4)研究對象年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能獲取全文；(2)內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)；(3)文獻(xiàn)質(zhì)量評價較低，如為C級及以下的文獻(xiàn)；(4)信息不全的指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐和專家共識或以上證據(jù)的摘要。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價

指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用英國2012年更新版的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ)評價[6]。系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價工具[7]進(jìn)行評價。本文納入的證據(jù)總結(jié)、實(shí)踐推薦、臨床決策追溯原始文獻(xiàn)并按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價工具選擇相應(yīng)的評價工具進(jìn)行評價。專家意見和專業(yè)共識類文獻(xiàn)的質(zhì)量采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價。納入的文獻(xiàn)，指南由4名研究人員獨(dú)立評價；其他類型的文獻(xiàn)均由2名研究人員按照相應(yīng)文獻(xiàn)類型的評價標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成，如意見不一致，則邀請第三方進(jìn)行評價。當(dāng)證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先。本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[8]，對最終納入的證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，確定證據(jù)的推薦級別：A級推薦(強(qiáng)推薦)、B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索出文獻(xiàn)1 448篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)，并閱讀標(biāo)題和摘要后獲得文獻(xiàn)26篇，閱讀全文后排除研究類型不符1篇，內(nèi)容重復(fù)8篇，主題不符7篇，語言不符1篇，最終納入文獻(xiàn)9篇，包括臨床實(shí)踐指南1篇[9]，專家共識1篇[10]，系統(tǒng)評價4篇[11-14]，證據(jù)總結(jié)1篇[15]，臨床決策[16]及實(shí)踐推薦1篇[17]。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納1篇指南[9]的評價由4名研究人員獨(dú)立進(jìn)行。見表1。

表1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入1篇專家共識[10]，其質(zhì)量評價結(jié)果除“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？”條目的評價為“不清楚”外，其余各條目均為“是”。因此予以納入該文獻(xiàn)。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入4篇系統(tǒng)評價[11-14]，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究評價的證據(jù)總結(jié)[15]來自于JBI，采用追溯原始文獻(xiàn)并對原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，追溯的原始文獻(xiàn)為2篇專家共識[18-19]類文獻(xiàn)，評價結(jié)果除“所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心?”及條目“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？”條目評價為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”。予以納入。

2.2.5 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究評價臨床決策[16]采用追溯原始文獻(xiàn)的方法進(jìn)行質(zhì)量評價，臨床決策共追溯原始文獻(xiàn)6篇，其中1篇[20]為病例對照研究，1篇[21]為專家共識，4篇[22-25]為隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，具體評價結(jié)果如下。

2.2.5.1 病例對照研究的質(zhì)量評價

本研究評價的病例對照研究來源于臨床決策[16]引用的原始文獻(xiàn)[20]，條目“是否采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方法測評暴露因素”評價為“不清楚”，條目“是否考慮了混雜因素”及條目“是否采取措施控制了混雜因素”評價為“否”，其余條目均評價為“是”。予以納入。

2.2.5.2 專家共識的質(zhì)量評價

臨床決策[16]引用的原始文獻(xiàn)為專家共識你[21]，除“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？”條目評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”。予以納入。

2.2.5.3 隨機(jī)對照試驗(yàn)研究質(zhì)量評價

本研究納入的臨床決策[16]追溯的原始文獻(xiàn)為4篇[22-25]隨機(jī)對照試驗(yàn)，評價結(jié)果見表3。

表3 隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.6 實(shí)踐推薦的質(zhì)量評價

本研究評價的實(shí)踐推薦[17]來自于JBI，按照專家意見類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價結(jié)果除“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？”條目評價為“不清楚”外，其余各條目均為“是”。證據(jù)質(zhì)量較好，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果

從納入的9篇文獻(xiàn)中共總結(jié)24條證據(jù)，包括評估與計劃、多學(xué)科合作、健康教育、非藥物管理、藥物管理5個維度。見表4。

表4 CIPN評估和管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 推薦意見分析

本研究共納入文獻(xiàn)9篇，匯總了24條最佳證據(jù)，包括評估與計劃、多學(xué)科合作、健康教育、藥物治療及非藥物治療5個方面。證據(jù)顯示，早期評估CIPN并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，能有效延緩癥狀、減輕患者不舒適癥狀及睡眠障礙。同時，國內(nèi)專家[10]認(rèn)為，化療藥物還容易導(dǎo)致患者跌倒頻發(fā)，故應(yīng)教育患者發(fā)現(xiàn)早期周圍神經(jīng)病變的方法以避免因感覺缺失、味知覺減退、感覺性共濟(jì)失調(diào)引起摔傷。研究[26-27]表明，中藥外洗、運(yùn)動鍛煉、針灸在防治CIPN方面顯示出一定的療效。季漪等[13]的系統(tǒng)評價納入25篇中文文獻(xiàn)，均表明中藥外洗可有效降低CIPN的發(fā)生率，但納入的研究普遍存在方法學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏多中心、大樣本的高質(zhì)量原始研究；通過不同角度的探索，研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動鍛煉在防治CIPN方面也顯示出一定的效果。美國腫瘤協(xié)會不推薦任何藥物用于預(yù)防CIPN，包括維生素E、文拉法辛等[28]，但對于已發(fā)展為慢性CIPN的患者，推薦使用度洛西??；另外，腫瘤協(xié)會推薦CIPN患者使用含有巴氯芬、鹽酸阿米替林和氯胺酮的復(fù)合外用凝膠。鑒于CIPN目前缺乏有效的應(yīng)對，因此腫瘤協(xié)會認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選用藥物的治療方式。

3.2 啟示

本研究通過文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外腫瘤患者在干預(yù)化療所致周圍神經(jīng)毒性時，方式不太一樣，國外化療所致周圍神經(jīng)毒性患者多采取有氧運(yùn)動與抗阻運(yùn)動相結(jié)合的方式，選擇跑步、有氧操、功率自行車、彈力帶等運(yùn)動，而國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)干預(yù)化療所致周圍神經(jīng)毒性的運(yùn)動鍛煉方案，不過有研究[5]顯示，患者常采用散步的方式來緩解化療所致周圍神經(jīng)毒性的癥狀。由于國內(nèi)外文化及理念的差異，國外研究需本土化并進(jìn)行部分的轉(zhuǎn)化，方可在臨床進(jìn)行變革。值得注意的是，國外化療所致周圍神經(jīng)毒性原始研究質(zhì)量較高，在方法學(xué)上，對我們?nèi)跃哂薪梃b意義，因此，我們可借鑒國外高質(zhì)量研究的研究設(shè)計方法，將鍛煉方式調(diào)整為我國患者愿意接受的方式，在臨床進(jìn)行驗(yàn)證。此外,中藥浴足[27]及針灸療法[5]在我國引用歷史較久，且大部分研究在臨床都進(jìn)行了實(shí)證研究，并顯示出良好的效果。因此，可借鑒國外證據(jù)，并保留國內(nèi)傳統(tǒng)中醫(yī)療法，更好的應(yīng)用于我國化療所致周圍神經(jīng)毒性患者的循證護(hù)理。

最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用可提高護(hù)士的相關(guān)知識，改善患者臨床結(jié)局，也有利于臨床護(hù)理質(zhì)量管理的提升[28]。目前,國內(nèi)外化療所致周圍神經(jīng)毒性原始研究及指南不斷更新，但臨床并未廣泛應(yīng)用。因此,有必要將現(xiàn)有的證據(jù)進(jìn)行提煉、轉(zhuǎn)化，開展本土化研究，構(gòu)建化療所致周圍神經(jīng)毒性循證護(hù)理方案。另外，在證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用時應(yīng)注意靈活性，應(yīng)取得機(jī)構(gòu)管理者的支持、并同時考慮臨床情境、患者的意愿和專家判斷等，充分考慮證據(jù)的可行性及適用性，確保證據(jù)在臨床能夠有效開展。本課題小組后期將構(gòu)建腫瘤患者化療所致周圍神經(jīng)毒性的循證護(hù)理方案，并在臨床應(yīng)用，以期降低化療所致周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 局限性

雖然化療所致周圍神經(jīng)毒性證據(jù)較為全面，但在化療所致周圍神經(jīng)毒性非藥物干預(yù)層面方面的證據(jù)內(nèi)容較為模糊，不具體，如證據(jù)指出運(yùn)動鍛煉可一定程度降低化療所致周圍神經(jīng)毒性的發(fā)生率，但并未推薦具體的鍛煉方式；證據(jù)也指出針灸可改善CIPN癥狀，也并未推薦具體的針灸名稱、方式、頻率。該方面證據(jù)內(nèi)容的不具體可能是由于當(dāng)前相關(guān)原始研究的質(zhì)量和數(shù)量較為局限。因此，有必要開展高質(zhì)量的原始研究來豐富證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供更具體、更完善的指導(dǎo)。