閆康　黃汝芹　李鵬　李爽　李二亮　王銀歌　趙海恩　廖博　趙寧俠

摘要 目的：觀察二仙湯加減聯(lián)合電針刺激對脊髓損傷患者術后恢復的臨床療效。方法：選取2017年1月至2018年12月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的脊髓損傷手術患者96例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組48例。所有患者均進行手術減壓、骨折復位內固定治療，對照組在術后常規(guī)處置基礎上行電針刺激治療，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合二仙湯加減治療。治療前、治療后6個月定期評價臨床療效，Barthel量表（BI）生活能力測評，美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)功能評分，視覺模擬評分法（VAS）評分等變化;監(jiān)測治療前、治療后1周血清炎癥反應指標腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素1β（IL-1β）、白細胞介素8（IL-8）、C反應蛋白（CRP）水平;測定治療前、治療后6個月血清神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。結果：與治療前比較，2組患者治療后的臨床療效、BI，ASIA神經(jīng)功能評分、VAS評分均顯著改善（P<0.05），觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與治療前比較，2組患者治療后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平均顯著降低，NGF、BDNF水平均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），觀察組治療后指標改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：二仙湯加減聯(lián)合電針刺激在脊髓損傷術后恢復方面療效突出，具有較大臨床應用價值。二仙湯加減對脊髓損傷的療效與降低機體炎癥反應和提高神經(jīng)營養(yǎng)因子水平相關。深入全面研究其作用機制，對于該組方及其治療方案優(yōu)化具有重要意義。

關鍵詞 脊髓損傷;二仙湯;電針刺激;術后恢復;神經(jīng)營養(yǎng)因子;炎癥反應

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of modified Erxian decoction combined with electrical stimulation on postoperative recovery of patients with spinal cord injury.Methods：A total of 96 patients with spinal cord injury admitted to The Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2017 to December 2018 were selected as the research subjects，and according to the random number table method，they were randomly divided into a control group and an observation group with 48 in each group.All patients were treated with surgical decompression，open reduction and internal fixation of fractures.The control group received electrical stimulation on the basis of prior routine treatment，while the observation group received modified Erxian decoction on the basis of the control group intervention.Before treatment and 6 months after treatment，the clinical efficacy，Barthel Index（BI） life ability assessment，American Spinal Injury Association（ASIA） neurological function score，visual analog scale（VAS） score and other changes were regularly evaluated.The serum levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-1β（IL-1β），interleukin-8（IL-8） and C-reactive protein（CRP） were monitored pre-operatively and at 1-week follow-up.The serum levels of nerve growth factor（NGF） and brain-derived neurotrophic factor（BDNF） were measured pre-operatively and at 6-month follow-up.Results：Compared with before treatment，the clinical efficacy，Barthel Index，ASIA nerve function score and VAS score of 2 groups were significantly improved after treatment（P<0.05）.Additionally，these clinical indicators in the observation group were better than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment the levels of inflammatory response factors TNF-α、IL-1β、IL-8、CPR in the 2 groups were significantly decreased，and the levels of neurotrophic factors（NGF） and BDNF were significantly increased，and the difference was statistically significant（all P<0.05）.The improvement in the observation group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Modified Erxian decoction combined with electrical stimulation is effective in postoperative recovery of spinal cord injury，which provides great clinical values.The effects of modified Erxian decoction on spinal cord injury is related to the decrease of inflammatory reaction and the increase the level of neurotrophic factor.To probe into the mechanism on modified Erxian decoction combined with electrical stimulation comprehensively is of great importance in optimizing this prescription and therapeutic schedule on patients with spinal cord injury.

Keywords Spinal cord injury; Erxian decoction; Electrical stimulation; Postoperative recovery; Neurotrophic factor; Inflammatory response

中圖分類號：R245;R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.020

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）通常發(fā)生在高能量或低能量損傷機制之后，局部神經(jīng)細胞漸進性破壞并誘發(fā)一系列繼發(fā)性損傷，可能導致截癱或四肢癱瘓[1]。脊髓損傷作為脊柱骨折最嚴重的并發(fā)癥，往往導致終身殘疾甚至死亡。目前，通過手術解除神經(jīng)壓迫可有效改善患者功能和降低死亡率，是脊髓損傷首選的臨床治療手段[2]。然而，手術時復位和固定等操作的二次打擊可激活機體炎癥反應，患者術后并發(fā)癥風險增高[3]。因此，脊髓損傷治療領域研究重點之一就是如何促進脊髓損傷患者的術后恢復[4]。電針刺激對促進脊髓損傷術后恢復有較好的臨床療效，但過大強度的治療會導致部分患者不能耐受，其單獨應用受到了一定限制[5]。課題組在中醫(yī)藥治療骨傷疾患方面積累了豐富的經(jīng)驗，采用二仙湯加減聯(lián)合電針刺激促進脊髓損傷患者術后功能恢復療效顯著，然而該方在脊髓損傷術后治療中的作用及機制尚未有相關報道。因此，本研究將探討二仙湯加減聯(lián)合電針刺激綜合療法在脊髓損傷術后患者中的恢復效果及機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的脊髓損傷手術患者96例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中男33例，女15例;年齡21～65歲，平均年齡（37.89±6.43）歲;脊髓損傷部位為頸部17例，胸、腰部31例;受傷機制為交通事故傷22例，高處墜落傷17例，其他9例;ASIA分級為A級21例，B級10例，C級12例，D級5例;受傷至入院時間6～36 h，平均時間（12.78±7.26）h。觀察組中男31例，女17例;年齡24～64歲，平均年齡（39.23±5.72）歲;脊髓損傷部位為頸部14例，胸、腰部34例;受傷機制為交通事故傷24例，高處墜落傷16例，其他8例;ASIA分級為A級20例，B級11例，C級10例，D級7例;受傷至入院時間4～36 h，平均時間（11.32±6.72）h。2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：TDLL-KY-202101-06）。

1.2 診斷標準 結合臨床癥狀、體征、影像學檢查等評估確診，符合《外科學》[6]中脊髓損傷的診斷標準。

1.3 納入標準 1）患者年齡20～65歲，男女不限;2）交通事故、高處墜落等明確的外傷史;3）受傷后48 h內入院;4）患者1個月內未曾服用影響觀察結果的藥物;5）患者及家屬同意接受臨床試驗，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）全身或局部嚴重感染者;2）心、肝、腎等臟器功能不全，免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴重疾患者;3）合并顱腦損傷者;4）合并周圍神經(jīng)損傷及四肢骨折者;5）處于孕期及哺乳期者;6）嚴重心理疾病等因素無法配合研究者。

1.5 脫落與剔除標準 1）依從性差者;2）臨床資料不完善者;3）試驗中出現(xiàn)醫(yī)療器械、護理、藥物等不良事件者;4）圍手術期生命體征不穩(wěn)或意識障礙者。

1.6 治療方法 患者入院后積極完善X線片及磁共振成像（MRI）等輔助檢查，明確診斷及責任部位后，行脊髓減壓術、骨折復位內固定術治療，術后常規(guī)給予預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫、平衡電解質、康復訓練等治療。對照組于術后第3天開始，在上述治療基礎上聯(lián)合電針刺激治療，刺激頻率設置為100 Hz，留針30 min，1次/d，7次/周，連續(xù)治療8周。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合二仙湯加減治療。二仙湯加減方藥物組成為：仙茅10 g、淫羊藿30 g、巴戟天10 g、當歸10 g、黃柏12 g、知母10 g、桃仁10 g、紅花10 g、熟地黃24 g、白芍30 g、川芎9 g、黃芪40 g、延胡索15 g、郁金12 g、香附12 g、陳皮10 g、山藥20 g、丹參9 g，隨證加減;兼痙攣者加全蝎6 g、蜈蚣6 g、雞血藤30 g、伸筋草30 g;局部疼痛明顯者加三七10 g;于術后第3天開始，每日1劑，分早晚2次溫服，1周為1個療程，連續(xù)用藥8個療程。上述中藥為顆粒劑，均來自空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院顆粒劑藥房。

1.7 觀察指標 治療前、治療后6個月測評以下指標：1）患者日常生活能力測評：采用Barthel量表（Barthel Index，BI），總分100分均分到10個評分項中，每項分3個等級（0分、5分、10分），患者生活自理能力越強分值越高。2）按照美國脊髓損傷協(xié)會（the A-mericans Spinal Injury Association，ASIA）神經(jīng)功能評分進行運動、針刺痛覺及觸覺評分[7]：運動功能通過全身兩側共20塊肌肉的肌力進行判斷，每塊肌肉完全癱瘓記0分，觸及肌肉收縮記1分，全關節(jié)主動活動但不能對抗引力記2分，全關節(jié)主動活動可抵抗引力記3分，全關節(jié)主動活動和抵抗重度阻力記4分，完全正常記5分;針刺痛覺及觸覺全身兩側共56個皮節(jié)區(qū)，每個部位正常記2分，功能障礙記1分，缺失記0分。各部分相加分數(shù)越高提示運動、針刺痛覺、觸覺功能愈強，或功能恢復情況越好。3）括約肌功能：能夠自主排便且肛門有便感記0分，排便無力但肛門有便感記2分，定時排便但肛門無便感記4分;便秘且肛門無便感記6分。4）視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評價痛感：無痛記0分，輕度疼痛記1～3分，中度疼痛且影響睡眠記4～6分，重度疼痛記7～9分，無法忍受的劇烈疼痛記10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。5）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）測定血清神經(jīng)生長因子（Nerve Growth Factor，NGF）和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）的表達水平[8]。治療前、治療后1周采用化學發(fā)光法測定血漿中炎癥反應指標腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、C反應蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平[9]。

1.8 療效判定標準 顯效為ASIA評分增加2級及以上;有效為ASIA評分增加1級;無效為ASIA評分未增加甚至評分降低?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，方差齊性組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效及BI生活能力比較 觀察組患者的總有效率為83.33%;對照組患者的總有效率為60.42%，2組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.018）。見表1。與治療前比較，2組患者治療后BI生活能力評分均明顯增高，且觀察組增高幅度較對照組更大，2組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.2 2組患者ASIA神經(jīng)功能評分，括約肌功能評分及VAS評分比較 治療前，觀察組及對照組患者ASIA運動評分、ASIA痛覺評分、ASIA觸覺評分、括約肌功能、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與治療前比較，2組患者治療后上述指標均顯著改善，且治療前后差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后觀察組ASIA運動評分、ASIA痛覺評分、ASIA觸覺評分、括約肌功能、VAS評分改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后炎癥介質水平比較 治療前，觀察組及對照組患者血清中炎癥介質TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與治療前比較，2組患者治療后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平均顯著降低，且治療前后差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。比較2組患者治療后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平，觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后神經(jīng)營養(yǎng)因子比較 治療前，觀察組及對照組患者神經(jīng)營養(yǎng)因子NGF、BDNF水平，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;2組患者治療后NGF、BDNF水平與治療前比較均明顯增高，且治療前后差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。比較2組患者治療后神經(jīng)營養(yǎng)因子NGF、BDNF水平，觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

脊髓損傷的高致殘率一直備受臨床醫(yī)生關注，且發(fā)生率近年來明顯增加。脊髓神經(jīng)損傷可引起運動及感覺功能障礙，患者喪失日常生活自理能力，嚴重時可有生命危險[10]。目前，臨床上缺乏能夠完全治愈脊髓損傷的治療手段。為阻止脊髓的繼發(fā)性損傷，促進神經(jīng)殘存功能恢復，脊柱手術常以直接減壓的方式解除脊髓的壓迫，給患者康復創(chuàng)造空間及時間[11]。但大部分患者治療后都有遺留癥狀，完全康復者極少有報道。近年來顯微手術技術發(fā)展迅速，極大地提升了脊髓手術的精確度與療效，但脊髓原發(fā)損傷及繼發(fā)于手術操作的二次損傷的治療問題仍困擾著臨床醫(yī)生，西醫(yī)療法的效果目前已達瓶頸，只能聯(lián)合其他治療方法以求突破。既往文獻報道了大量中醫(yī)藥治療脊髓損傷的病例，有些取得了顯著的臨床效果且不良反應相對較少，其作用機制包括抑制炎癥反應、促進神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌、改善微循環(huán)、促進神經(jīng)細胞再生等方面，這為脊髓損傷的治療及其機制研究指明了方向[12]。

“脊髓損傷”雖然并不是傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的一個病名，但對本病的認識在中醫(yī)典籍中早已有記載?！峨y經(jīng)·二十八難》[13]曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！闭f明督脈的解剖部位及走行與脊髓相似，且功能與脊髓的中樞作用存在共性?！鹅`樞·寒熱病》曰：“身有所傷……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰。”中醫(yī)依據(jù)督脈的功能和損傷部位，認為病機主要為“督脈受損”，把本病歸屬于體墮、痿證。督脈受損致腎精虧虛，腎陽虛損，腎主骨生髓，腎精虧虛則無以生髓充養(yǎng)于骨，故不能立。腎陽虛則四肢不得溫養(yǎng)而癱瘓，腎開竅于二陰且主司二便，腎陽虛則腎氣化功能失司，致二便潴留甚則大小便失禁。腎藏精主生殖，腎陽虛則性功能障礙等[14]。督脈為陽脈之海，總督一身之陽經(jīng)，有調節(jié)手足三陽經(jīng)的作用。瘀血阻滯督脈造成氣血不通，經(jīng)脈失養(yǎng)，四肢廢用，治療上采用活血化瘀，疏肝健脾，補腎調督，同時加強并發(fā)癥的防治。

華佗夾脊穴，簡稱夾脊穴，屬經(jīng)外奇穴的范疇。其定位在背腰部，T1至L5棘突下兩側，后正中線旁開0.5寸，一側17穴，左右共34穴，電針刺激夾脊穴時，可通過脊神經(jīng)前后根的傳導，調節(jié)軀體和內臟的運動、感覺功能;亦可通過穴區(qū)的肌肉及血管發(fā)生反應，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌，改善微循環(huán)、促進神經(jīng)細胞再生，改善排尿功能，促進多重效應發(fā)揮，達到治療疾病的目的[15-16]?，F(xiàn)代醫(yī)學理論認為，針灸督脈及華佗夾脊穴能促進脊髓損傷后下肢運動功能恢復，抑制脊髓損傷后炎癥反應，受損節(jié)段內脊髓神經(jīng)元得以康復，神經(jīng)元興奮性及傳導功能繼而強化，進一步加速了脊髓受損節(jié)段的修復和肌肉運動功能重建[17-18]。

醫(yī)學研究認為，補腎健脾調督疏肝活血可以使損傷脊髓的瘀血面積變小，水腫減輕，損傷的神經(jīng)細胞逐漸恢復，加速微循環(huán)、阻止細胞凋亡、誘導神經(jīng)細胞再生等[19]。二仙湯為張伯訥教授經(jīng)驗方，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當歸、知母和黃柏組成，具有溫腎陽，補腎精，瀉腎火，調理沖任之功效。仙茅、淫羊藿，味辛，性熱，功能有溫腎陽、壯筋骨的功效。巴戟天溫腎陽，補腎精。當歸溫潤養(yǎng)血，調理沖任。黃柏、知母，瀉腎火，滋腎陰。全方以溫陽藥與滋陰瀉火藥并用補中有瀉，共奏溫腎陽、補腎精、瀉腎火，調沖任之功[20]。桃紅四物湯出自清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》。方中桃仁、紅花合用具有活血化瘀之效。川芎為“血中氣藥”，具有活血行氣之功。白芍補血養(yǎng)陰，養(yǎng)血榮筋。當歸生新血而補血，熟地黃滋陰精而養(yǎng)血。炙甘草調和諸藥，加黃芪，健脾補中、利尿，以補氣行血;加郁金香，附以疏肝理氣;對于病程較長且伴有痙攣的患者，加蜈蚣、全蝎，通絡止痛。上述諸藥合用共奏活血化瘀、健脾疏肝、舒筋養(yǎng)血、補腎調督之效，同時配合電針刺激華佗夾脊穴，從而減輕創(chuàng)傷性脊髓損傷后引起的癥狀及并發(fā)癥[21]。我們在中醫(yī)藥療法治療骨傷疾患方面積累了豐富的經(jīng)驗，既往將二仙湯加減應用在脊髓損傷患者術后功能恢復治療中取得了顯著療效，然而二仙湯加減聯(lián)合電針刺激在脊髓損傷術后治療中的作用及機制尚未有相關報道。

本研究結果表明，在脊髓損傷患者中應用二仙湯加減有很好的臨床療效，可有效緩解患者臨床癥狀、改善生命質量、減輕患者術后疼痛、提高神經(jīng)功能和BI生命質量評分，且與電針刺激聯(lián)合應用治療效果更為顯著。對其機制的初步研究顯示：1）患者二仙湯加減聯(lián)合電針刺激治療后血清中炎癥反應指標TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平明顯升高，且優(yōu)于單純電針刺激，提示二仙湯加減有利于減輕術后炎癥反應，這可能是其緩解疼痛，提高運動、感覺、觸覺等神經(jīng)功能恢復效果的重要機制。2）NGF和BDNF在二仙湯加減聯(lián)合電針刺激治療后明顯升高，且臨床療效顯著優(yōu)于單純電針刺激治療，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。NGF和BDNF都屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，能夠發(fā)揮促進受損神經(jīng)細胞再生和修復的保護作用[22]。因此，推測本方的作用機制與NGF、BDNF等神經(jīng)營養(yǎng)因子的脊髓損傷修復保護作用密切相關。

綜上所述，中醫(yī)藥在脊髓損傷治療方面具有一定優(yōu)勢。本研究證實了二仙湯加減在脊髓損傷術后治療方面效果突出，具有較好的臨床應用推廣價值。同時，對該組方的作用機制進行了初步研究，這對其治療方案優(yōu)化具有一定指導作用。但是本組方是經(jīng)典方結合我們經(jīng)驗總結而成，其臨床觀察及作用機制方面仍需更為深入的全面研究。

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（2020-12-25收稿 責任編輯：楊覺雄）