王文娟,王舒怡,張纖,朱宇東,李青,臧晶,徐哲,鮑炯琳

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科(廣東廣州 510080)

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指致病原因不明的黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層缺失，臨床上單眼發(fā)病為主，以50歲以上女性多見[1]，發(fā)病隱匿，早期無癥狀易忽視，晚期視功能損害嚴(yán)重。IMH的發(fā)病機(jī)制：目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為是玻璃體牽拉及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜收縮引起[2]，可能有其他因素參與IMH的形成，如視網(wǎng)膜色素上皮、性激素、脈絡(luò)膜等。近年來研究聚焦于脈絡(luò)膜血液循環(huán)和視網(wǎng)膜血循環(huán)。目前IMH手術(shù)前后脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜外層血循環(huán)量化比較的相關(guān)性研究較少。我們通過光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)技術(shù)深入量化并分析手術(shù)前后脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流面積和脈絡(luò)膜厚度及視網(wǎng)膜外層血流面積變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院眼科2017年3月至2019年12 月就診的42例單眼IMH患者，分為IMH組，對(duì)側(cè)健眼為對(duì)照組。IMH根據(jù) Gass的分期標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：單眼發(fā)病的IMH；OCT 檢查成像清晰，配合良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)眼手術(shù)，中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等視網(wǎng)膜病變，眼外傷/腫瘤，高度近視/遠(yuǎn)視，眼軸>25 mm，弱視，青光眼，術(shù)后裂孔閉合不全者，OCT成像質(zhì)量欠佳者，控制欠佳的糖尿病及高血壓等全身相關(guān)疾病。研究納入單眼IMH患者：左眼21眼，右眼21眼，女29例29眼，男13例13眼，年齡50～72歲，平均(61.74±5.44)歲。IMH組和對(duì)照組性別(2=0.05，P=0.82)、眼別(2=0.19，P=0.66)、年齡(t=1.51，P=0.14)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有受檢對(duì)象均行眼科常規(guī)檢查，包括眼前段和后段、眼軸測(cè)量及OCT檢查，患眼行玻璃體切除和內(nèi)界膜剝離術(shù)，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查OCT。采用Optovue RTVue XR OCTA檢查：選擇6 mm*6 mm模式掃描黃斑區(qū)，自動(dòng)獲得黃斑中心1 mm半徑范圍內(nèi)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流面積(choriocapillary blood flow area,CBFA)及視網(wǎng)膜外層血流面積(outer retinal blood flow area,ORBFA)，系統(tǒng)默認(rèn)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層為Bruch′s膜下9～31 μm，視網(wǎng)膜外層為外叢狀層上9 μm至Bruch′s膜下9 μm。應(yīng)用OCT EDI量化測(cè)量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)。由同一檢查者熟練測(cè)量3次獲得平均值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩組ORBFA、CBFA、SFCT比較 OCTA檢查顯示，IMH組黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜外層及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血管均稀疏，血流面積減少；對(duì)側(cè)健眼組黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血管及血流均勻(圖1)。IMH組ORBFA為(0.30±0.18)mm2，CBFA為(1.54±0.22)mm2，SFCT為(221.00±67.99)μm；對(duì)側(cè)健眼組為ORBFA為(0.90±0.45)mm2，CBFA為(1.96±0.21)mm2，SFCT為(250.44±57.53)μm。ORBFA和CBFA組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.154，P=0.001；t=6.245，P<0.001)，IMH組較對(duì)側(cè)健眼組明顯減少；SFCT兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.246，P=0.235)。見表1。

表1 兩組術(shù)前ORBFA、CBFA、SFCT比較

2.2 ORBFA、CBFA及SFCT手術(shù)前后對(duì)比 黃斑裂孔行玻璃體切除和內(nèi)界膜玻璃術(shù)后，黃斑區(qū)ORBFA、CBFA及SFCT均增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 IMH組手術(shù)后ORBFA、CBFA和SFCT對(duì)比

3 討論

隨著眼科診療設(shè)備的不斷發(fā)展，OCTA技術(shù)是一種無創(chuàng)的血管成像技術(shù)，方便、直觀，可以量化視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜層血流密度，廣泛應(yīng)用于臨床跟蹤和復(fù)查。臨床上OCT目前作為IMH的主要診療工具，主要應(yīng)用于觀察黃斑裂孔手術(shù)前后變化。有研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜血流與MH的發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)性[3]。本研究通過OCT可直接測(cè)量ORBFA、CBFA、SFCT，對(duì)比分析IMH患者其手術(shù)前后變化，為了解IMH的發(fā)病機(jī)制提供了理論依據(jù)。

本研究應(yīng)用Optovue OCTA 及OCT-EDI技術(shù)直接獲取SFCT、ORBFA及CBFA數(shù)據(jù)，兩者結(jié)合分析脈絡(luò)膜血循環(huán)與IMH的關(guān)系。研究對(duì)象SFCT統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，患眼、對(duì)側(cè)健眼、對(duì)照者逐漸增厚，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究與國內(nèi)中山大學(xué)中山眼科中心曾婧等[4]研究報(bào)道患眼及對(duì)側(cè)健眼SFCT相近，患眼組214.82 μm，健眼組為243.53 μm，較正常人眼均變薄，且對(duì)比健眼與正常人眼間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為脈絡(luò)膜變薄是IMH的致病原因。研究認(rèn)為IMH者的SFCT變薄早于裂孔形成，也可能是裂孔形成直接因素[5-6]。Zeng等[7]研究發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔直徑與SFCT有輕度負(fù)相關(guān)性，認(rèn)為SFCT參與了黃斑裂孔的形成并影響其大小。脈絡(luò)膜主要為血管組織構(gòu)成，一旦SFCT變薄，脈絡(luò)膜血流也降低。我們研究IMH的患眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管面積分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)側(cè)健眼相比較，患眼的ORBFA和CBFA明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以往研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜大中血管灌注壓與SFCT呈正相關(guān)性[8]，結(jié)果均表明脈絡(luò)膜循環(huán)在IMH的發(fā)病過程中起一定作用。同樣Bardak等[9]研究也認(rèn)為脈絡(luò)膜血流降低可能是IMH形成的誘因。本研究結(jié)果與Teng 等[10]研究結(jié)果一致。所以，臨床上對(duì)SFCT明顯變薄者，可能會(huì)發(fā)生IMH，應(yīng)密切隨訪；對(duì)于單眼IMH對(duì)側(cè)健眼也應(yīng)密切隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)給予及時(shí)治療，減少嚴(yán)重視力下降的發(fā)生。Ahn等[11]研究觀察56例IMH患眼在玻璃體切除術(shù)后，黃斑中心解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，SFCT增加。國內(nèi)有另一研究[3]納入56例56眼觀察IMH患者手術(shù)前后SFCT變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月是有一過性增加，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)下降并接近術(shù)前水平，認(rèn)為術(shù)后早期在炎癥因子作用導(dǎo)致SFCT增加，隨著黃斑結(jié)構(gòu)逐漸愈合SFCT呈逐漸下降趨勢(shì)，從而證明先有脈絡(luò)膜血流降低、厚度變薄在先，隨后發(fā)生IMH。Teng 等[10]對(duì)25例單眼IMH患者研究也發(fā)現(xiàn)，CBFA和血管密度在術(shù)后1個(gè)月有改善。韓曉蕾等[6]30例IMH單眼患者，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前患眼組、對(duì)側(cè)眼組CBFA分別為(2.84±0.35)、(3.19±0.23)mm2，血流密度分別為(20.74±8.26)、(35.18±5.20)%，患眼較對(duì)側(cè)眼差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月黃斑區(qū)CBFA、血流密度較手術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與裂孔直徑呈負(fù)相關(guān)性，推測(cè)IMH黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血循環(huán)隨著黃斑結(jié)構(gòu)改變呈可逆性變化，脈絡(luò)膜血循環(huán)量下降，導(dǎo)致黃斑中心代謝功能下降，缺血、缺氧，嚴(yán)重的引起中心凹結(jié)構(gòu)破壞，裂孔形成。

綜上所述，OCT EDI和OCTA可以對(duì)ORBFA、CBFA和SFCT進(jìn)行精確的定量分析，為IMH的研究拓寬了思路。IMH患者的患眼和對(duì)側(cè)健眼存在不同程度的SFCT變薄，CBFA和ORBFA減少，手術(shù)后可部分恢復(fù)，推測(cè)供應(yīng)血管脈絡(luò)膜血循環(huán)可能異常，提示脈絡(luò)膜血循環(huán)降低可能是IMH的形成原因，具體作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。本研究有不足，納入的研究樣本數(shù)量較少，觀察脈絡(luò)膜范圍有限，術(shù)后研究節(jié)點(diǎn)少。