唐紹輝,易婷,陳煌,謝紅珍

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科(廣東廣州 510010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是急診科常見的一種危急重癥，主要是由于冠狀動脈急性或持續(xù)性缺血缺氧導致的心肌壞死，具有非常高的致殘率和病死率，已經(jīng)嚴重威脅著人們的生命健康[1-3]。而對于急性心肌梗死患者目前最常用的治療手段是經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)療法，能夠有效降低急性心肌梗死患者的致殘率和病死率，獲得了廣大醫(yī)護人員的推崇和應用[4-6]。全程優(yōu)化急診護理模式是在常規(guī)急診護理措施基礎上，更加注重時間觀念的一種計劃性、預見性并存的護理方式，是接診、搶救、交接和術后一體化的優(yōu)質護理，能夠規(guī)避常規(guī)護理的盲目性，提高整個流程的時效性，為患者爭取更多的搶救時間，提高臨床急救效果[7]。鐘西紅[8]對急性心肌梗死的搶救采用全程優(yōu)化急診模式，能有效縮短搶救時間，減少心血管不良事件的發(fā)生，而趙國紅[9]對腦梗死患者采用全程優(yōu)化急診模式，可以有效改善患者的搶救質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是圍術期患者很容易產生不穩(wěn)定的負性情緒，而負性情緒的積累也會對術后的恢復和預后產生較大的影響。同時由于既往研究中大多數(shù)護理模式都只關注于搶救效果和質量，往往會忽略對患者術后的預后質量與該護理模式的相關性評價，故而對于目前的全程優(yōu)化急診護理模式仍需要進一步改善。因此，本研究擬通過對急性心肌梗死患者施行改良后的全程優(yōu)化急診護理模式，記錄患者急救時間、PCI時間和住院時間，并對護理前后患者焦慮、抑郁情緒進行評分，同時記錄患者術后心臟不良事件和預后質量、護理滿意度，以此來評價全程優(yōu)化急診模式在急性心肌梗死臨床應用上的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年5月在我院收治并成功行PCI的急性心肌梗死患者173例，按照隨機數(shù)字法分成對照組和觀察組。

納入標準：(1)符合急性心肌梗死診斷與治療指南[10]中診斷標準；(2)符合PCI的臨床手術特征，并在我院施行PCI；(3)首次行PCI手術；(4)無抗凝血和血小板治療禁忌證；(5)臨床資料完整；(6)對本研究知情并簽署了知情同意書。

剔除標準：(1)有精神疾病或認知功能障礙，無法溝通的患者；(2)合并肝、腎等重要器官疾病的患者；(3)PCI禁忌證的患者；(4)不簽署知情同意書和沒有完整臨床資料的患者。

本研究已獲得我院倫理委員會的批準與同意執(zhí)行，兩組患者在性別比、年齡、心功能Killip分級和梗死部位等臨床資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較 例

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)急診護理模式進行護理，即院前接到患者或患者家屬急救電話后，仔細詢問患者病情情況、接診地址等，迅速做好記錄，并立即通知出診小組必須在3 min內出車，途中聯(lián)系患者家屬進行進一步病情了解和遠程指導如何進行現(xiàn)場應急處理，當患者送至急診科就診后，護士對患者迅速進行現(xiàn)場評估，立刻通知急診醫(yī)生進行診治，并通知醫(yī)院啟動綠色通道，確?；颊呖焖夙樌朐?，并協(xié)助醫(yī)生進行搶救，迅速有序地開展現(xiàn)場急救措施，給予患者吸氧和指導患者臥床休息，進行常規(guī)心電監(jiān)測，建立靜脈通道，收集血液樣本，必要時及時通知介入導管室做好相應的急診手術前準備，將患者安全轉送至介入中心等。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的常規(guī)急診護理模式的基礎上，增加心理輔導、術后個性化的康復指導以及出院前的健康教育、日常康復指導等，即全程優(yōu)化的急診護理模式進行護理。

1.2.2.1 心理輔導 接觸到患者時應當對患者及時進行心理護理，即采用交流、健康教育宣講等方式緩解患者害怕、焦慮、抑郁、緊張等負面情緒，并向患者家屬簡潔準確地介紹介入治療的重要性和意義；同時詢問患者是否存在過敏史，無過敏史的進行必要的過敏試驗。在床邊隨時監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓等，同時監(jiān)測患者心電圖，確定患者心肌梗死的部位。

1.2.2.2 術后護理與指導 手術結束時，將患者送入重癥監(jiān)護室，同時進行連續(xù)的心電監(jiān)測，每小時詢問患者是否出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等癥狀，以及觀察患者血壓變化，及時采用相應的措施第一時間對癥干預；隨后，還要至少檢測一次心電圖，并與術前進行比較，找出患者術前術后心肌供血情況，為之后的復診提供臨床依據(jù)；如果患者進行了支架手術，要特別叮囑患者手術那一側身體在1 d內不能屈伸和擠壓，建議患者最好采用平臥位或另一側側臥位，如果是股動脈穿刺的患者，則叮囑患者手術那一側身體保持平伸，并采用沙袋壓力止血5 h以上，且身體制動10 h以上，觀察患者穿刺位置是否出現(xiàn)滲血、皮下腫脹等不良反應，穿刺部位要保持輔料干凈干燥，并遵醫(yī)囑應用抗生素，避免穿刺部位感染，還要鼓勵患者術后多飲水，促進造影劑排出；然后等到患者病情穩(wěn)定后，安排送患者回到普通病房進行休養(yǎng)。

1.2.2.3 術后1周康復指導 術后1周內，為患者制定個性化的康復計劃，提高患者術后的生活質量，增強患者康復的信心；同時特別叮囑患者食用低鹽、低膽固醇、低熱量、高纖維素和維生素的食物，少食多餐，提高患者的營養(yǎng)和避免消化系統(tǒng)障礙。

1.2.2.4 出院前健康教育 出院前進行健康教育，特別針對患者可能有的日常不良生活習慣，如吸煙、酗酒等，促使患者養(yǎng)成良好的生活習慣，并提醒患者注意勞逸結合，避免術后不良事件的發(fā)生；另外對患者家屬進行急性心肌梗死的相關知識宣講，使患者家屬充分認識到疾病的性質以及PCI術后可能出現(xiàn)的不良反應和癥狀，一旦發(fā)生患者出現(xiàn)類似情況，及時發(fā)現(xiàn)和就診，避免延誤治療，也要特別叮囑患者家屬督促患者按時吃藥和定期來醫(yī)院進行檢查。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者進出急診室時間、急診至球囊擴張時間和住院時間等，對所有患者護理前后出現(xiàn)焦慮和抑郁的情緒采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進行評分，其中焦慮評分(SAS)中總分為100分，評分分數(shù)越高，表明癥狀越嚴重，總分低于50分的患者為正常，總分為50～60分的患者為輕度焦慮，總分為61～70分的患者為中度焦慮，而總分為70以上的患者則是重度焦慮；抑郁評分(SDS)以≥50分為有抑郁狀態(tài)，其中總分為53～62分的患者為輕度抑郁，總分為63～72分的患者為中度抑郁，而總分為73分以上的患者為重度抑郁。然后采用我院自行設計制作的護理滿意度調查問卷對兩組患者進行調查，其中非常滿意和基本滿意的病例數(shù)之和在所有病例中的比例即為護理滿意度。隨后，對兩組患者術后進行隨訪，記錄兩組患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭等不良事件的發(fā)生情況，最后對患者的預后情況進行格拉斯哥預后評分(GOS評分)，其中第五等級為術后恢復良好，盡管有輕度缺陷，但已恢復正常生活；第四等級為輕度殘疾，但可獨立生活，在保護下可以工作；第三等級為重度殘疾，日常生活需要照料；第二等級為植物生存，只有最小反應；第一等級為死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗對組間的差異進行分析，而計數(shù)資料則以百分率(%)來表示，采用2檢驗對組間的差異進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者急診護理情況的比較 經(jīng)過搶救和護理后，觀察組患者的進出急診室時間、急診至球囊擴張時間和住院時間均明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；另外，觀察組患者對護理的總體滿意度達到90.48%，明顯高于對照組(77.53%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者急診護理情況的比較

2.2 兩組患者護理前后焦慮和抑郁評分的比較 兩組患者經(jīng)過搶救和護理后，其焦慮和抑郁的負性情緒得到很好地緩解，與護理前相比，兩組患者護理后焦慮和抑郁評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而與對照組相比，采用全程優(yōu)化的急診護理模式進行全程護理的觀察組患者的焦慮、抑郁評分更低，焦慮和抑郁的負性情緒得到了更好的改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前后焦慮和抑郁評分的比較

2.3 兩組患者預后質量的比較 經(jīng)過搶救和護理后，觀察組患者術后出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率(29.76%)，遠遠低于對照組(56.18%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；另外，經(jīng)過隨訪后，觀察組患者恢復良好的比例明顯高于對照組患者，而輕度殘疾、重度殘疾、植物生存的比例則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者不良事件的比較 例(%)

表5 兩組患者預后GOS評分的比較 例(%)

3 討論

急性心肌梗死是一種臨床上常見的急性心血管疾病，主要由于冠狀動脈急性、長時間缺血缺氧導致心肌壞死，其病理特點是病情變化快、并發(fā)癥多、致殘率和致死率高，已經(jīng)嚴重威脅了廣大人民的生命健康[11-13]。據(jù)流行病學[14-15]統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，歐美國家急性心肌梗死的發(fā)病率最高，美國發(fā)病率約為5.08‰，英國發(fā)病率為8.23‰，加拿大發(fā)病率為6.05‰，雖然高于我國急性心肌梗死的發(fā)病率，但我國近年來發(fā)病率也在顯著上升，每年新發(fā)現(xiàn)的心肌梗死患者超過50萬人，總患病數(shù)至少有200萬人。同時，研究發(fā)現(xiàn)我國急性心肌梗死發(fā)病情況逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢，可能是與我國年輕人們壓力過大、吸煙、醺酒、熬夜以及運動不足等密切相關[12]。近年來，PCI是治療急性心肌梗死最常見的手段之一，能夠有效降低急性心肌梗死患者的致殘率和病死率，研究表明，PCI 不僅能夠解除冠狀動脈梗阻，促使梗死的動脈再通，提高心肌梗死患者的生存率，而且還可以降低心律失常、心力衰竭和休克等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。然而，在發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)心肌梗死到醫(yī)院開展治療的過程中，如何快速有效地接通各個醫(yī)護人員并展開急救工作，對于急性心肌梗死患者而言具有至關重要的意義[11，16]。

全程優(yōu)化急診護理模式是一種計劃性、預見性并存的護理方式，是接診、搶救、交接和術后一體化的優(yōu)質護理，在該護理模式下，將急性心肌梗死的院前急救和院內搶救進行了有效統(tǒng)一，并及時通知醫(yī)院啟動綠色通道，使得患者從病發(fā)時到搶救這一過程提供了急救的便利通道，為患者的搶救爭取了充足的時間，大大縮短了急診搶救的反應時間和救治時間，接通了急診科、心內科和介入科的工作交接，大大提高了搶救的成功率和生存質量[7，17-18]。張艷[18]對急性心肌梗死患者采用急診優(yōu)化護理模式，結果顯示在該護理模式下能有效縮短搶救時間，提高護理滿意度。還有學者[7，19]將全程優(yōu)化急診護理模式應用于急性心肌梗死患者，同樣提高了患者的救治成功率和搶救效果。而在既往研究中大多數(shù)護理模式都只關注于搶救效果和質量，忽略了對患者的情緒管理和評價，以及缺乏對患者術后的預后質量的關注，但是圍術期患者容易產生不穩(wěn)定的負性情緒，對術后的恢復和依從性都會產生不良的影響，有研究[20]表明，急性心肌梗死患者都會伴有不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，而這些負性情緒反過來又會影響患者的治療效果，可能會促使心臟不良事件的發(fā)生。此外，抑郁與急性心肌梗死也有密切的關系，抑郁有可能會導致血小板聚集，還會改變血管內皮病理狀態(tài)，進而促使血壓、血脂升高，誘發(fā)動脈粥樣硬化癥，甚至致使急性心肌梗死[21]。因此，對于目前的全程優(yōu)化急診護理模式仍需要進一步改善，除了常規(guī)的優(yōu)化急診護理模式外，還需要密切觀察患者圍術期的情緒變化并采用適當?shù)拇胧┘皶r消除患者的負性情緒，才能獲得更好的護理和臨床效果。

本研究所采用的全程優(yōu)化急診護理模式就是在既往護理模式下增加了對患者情緒的觀察并進行適當?shù)男睦磔o導和健康教育，彌補了傳統(tǒng)急診護理模式對患者情緒變化的疏忽，同時密切關注患者的預后質量和不良事件的發(fā)生情況，期望對患者實現(xiàn)全面的護理和管理。在本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過搶救和護理后，觀察組患者的進出急診室時間、急診至球囊擴張時間和住院時間均明顯短于對照組患者(P<0.05)；而且觀察組患者對護理的總體滿意度達到90.48%，明顯高于對照組(P<0.05)。最重要的是，本研究采用焦慮自評量表和抑郁自評量表對兩組患者護理前后焦慮、抑郁情緒進行評分，結果顯示，兩組患者經(jīng)過搶救和護理后，其焦慮和抑郁的負性情緒得到很好地緩解，與護理前相比，兩組患者護理后焦慮和抑郁評分均明顯下降(P<0.05)；而與對照組相比，采用全程優(yōu)化的急診護理模式進行全程護理的觀察組患者的焦慮、抑郁評分更低，焦慮和抑郁的負性情緒得到了更好的改善(P<0.05)，這也充分說明，對急性心肌梗死患者施行全程優(yōu)化急診護理模式，能夠有效降低進出急診室時間、急診至球囊擴張時間和住院時間，還能有效改善患者焦慮、抑郁等負性情緒。然后，本研究還通過對患者術后進行隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率(29.76%)，遠遠低于對照組(56.18%)，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；最后，在該護理模式下對圍術期患者及其家屬進行健康教育宣講和叮囑，能夠更好地提高患者及其家屬對疾病的認識，使得患者得到更好的術后恢復，降低患者術后心臟不良事件的發(fā)生，改善患者術后的生活質量。

綜上所述，在急診中，為了給急性心肌梗死患者爭取搶救時間和提高臨床救治效果，急診科護士應當采用合理、針對性強且規(guī)范性高的全程優(yōu)化的急救護理模式，以期更快、更好、更準確地配合相關臨床醫(yī)生開展治療，還能有效降低急性心肌梗死患者術后心臟不良事件的發(fā)生，改善患者的預后質量。