劉潔泉，李新科，王后興，宓洪挺

我國慢性腎臟?。–KD）患者總數(shù)已經(jīng)超過1 億，其中患有終末期腎?。‥SRD）的患者數(shù)量高達(dá)1900 余萬[1]。心力衰竭是ESRD患者最常見的死亡原因，發(fā)生率可達(dá)65%～70%[2]。ESRD 患者90%以上的心力衰竭病因是惡性心律失常，其最常見的心電圖異常表現(xiàn)為QT間期異常。目前針對QT 間期的研究多以QT 間期離散度（QTd）為判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬通過分析ESRD患者心力衰竭與QTd 改變的關(guān)系，為預(yù)防和治療ESRD 患者心力衰竭提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年6 月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院、寧波市第九醫(yī)院收治的116 例ESRD 患者，其中男69 例，女47 例；年齡（62.9±14.2）歲。入組患者符合美國腎臟基金會(huì)指南中ESRD 診斷標(biāo)準(zhǔn)（GFR≤15 ml · min－1· 1.73m－2）。其中55 例患有心力衰竭患者入ESRD 心力衰竭組，61 例無心力衰竭患者入ESRD 無心力衰竭組。另隨機(jī)選取參與研究的兩家醫(yī)院心內(nèi)科診斷為心力衰竭的患者40 例為單純心力衰竭組，健康體檢者40 例為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心血管系統(tǒng)疾??；（2）近1 個(gè)月內(nèi)有感染、手術(shù)史；（3）合并晚期腫瘤。健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖竇性心律；（2）心電圖基線穩(wěn)定，T 波清晰；（3）近期檢查無電解質(zhì)紊亂，無肝腎功能異常；（4）無合并慢性腦血管疾病及其他慢性疾病等；（5）1 周內(nèi)無服用抗心律失常藥物史。

1.2 方法 回放入組患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖，將振幅放大4 倍，使增益達(dá)1mV=40mm，時(shí)間放大4 倍，使紙速達(dá)100 mm/s。每一導(dǎo)聯(lián)選擇波形清晰的3 個(gè)心動(dòng)周期并測取QT 間期，并計(jì)算其平均值。T 波不明顯或T、U 波界限不清楚的導(dǎo)聯(lián)予以排除。入組患者至少測量8 個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)，其中胸導(dǎo)聯(lián)數(shù)目不得少于3 個(gè)。測得各導(dǎo)聯(lián)QT 間期后，取QTmax 與QTmin 的差值為QTd。全部測量工作由同一名臨床專業(yè)人員完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）評估QTd 的診斷價(jià)值，并找出其cut off 值。P ＜0.05位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較 各組年齡、性別和QT 間期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F≤0.463，均P ＞0.05）。各組QTd 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.972，均P ＜0.05）。ESRD 心力衰竭組及ESRD 無心力衰竭組肌酐、尿素氮及尿酸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤0.648，均P＞0.05）。見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 QTd 在評估ESRD 患者并發(fā)心力衰竭中的診斷價(jià)值 以ESRD心力衰竭組為實(shí)驗(yàn)組，ESRD 無心力衰竭組為對照組，繪制ROC 曲線，AUC 為0.727，95%置信區(qū)間為0.634 ～0.820（P ＜0.05）。根據(jù)靈敏度和特異度之和最大的方法確定診斷臨界值為63.40ms，當(dāng)臨界值為63.40ms時(shí)，QTd在ESRD患者診斷心力衰竭的計(jì)算靈敏度為69.1%，特異度70.5%，正確診斷指數(shù)0.396。見圖1。

圖1 QTd 診斷終末期腎病患者心力衰竭的ROC 曲線

3 討論

目前心力衰竭患者的第一位死亡風(fēng)險(xiǎn)是心臟性猝死，相關(guān)研究表明心力衰竭患者5 年存活率僅有50%[3]。而ESRD更易出現(xiàn)心肌受損或心力衰竭，極易出現(xiàn)急性左心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，危及患者生命。與一般患者相比，ESRD 因心力衰竭致心臟性猝死的發(fā)生率更高[4]。ESRD 最常見的心電圖異常表現(xiàn)是QT 間期異常，QT 間期是心力衰竭、心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測因子[5]。而近年來，許多研究都指出相比QT 間期絕對值，QTd 是描述QT 間期更為準(zhǔn)確的指標(biāo)，有望成為早期預(yù)測和評價(jià)終末期患者心力衰竭較好的無創(chuàng)指標(biāo)。

QTd可準(zhǔn)確反映患者心臟不同區(qū)域心肌細(xì)胞的非同步復(fù)極程度和區(qū)域性電不穩(wěn)定性變化程度[6]。本研究中，各組間QT 間期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），但QTd 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。單純心力衰竭組的QTd 絕對值大于ESRD 無心力衰竭組（P ＜0.05），這提示QTd對于診斷心力衰竭有臨床意義。與此同時(shí)，ESRD 心力衰竭組患者的QTd 明顯大于ESRD 無心力衰竭組（P ＜0.05），提示QTd 的改變在評價(jià)ESRD并發(fā)心力衰竭上有更重要的意義，或可用于預(yù)測ESRD 患者心力衰竭和心血管事件的發(fā)生，與國內(nèi)相關(guān)研究相符合[7]。與健康對照組相比，本研究中所有ESRD 組的QTd 都顯著延長，這亦與以往的報(bào)道相符[8]。目前國內(nèi)外對于QTd 的參考值范圍報(bào)道不一，國外的相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示，QTd 的正常參考范圍為40 ～50ms[9]。而國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的兩項(xiàng)相互獨(dú)立的研究顯示，國人QTd 的正常參考值為（45±13）ms、范圍為20 ～70 ms[10-11]；另一項(xiàng)國內(nèi)針對普通心力衰竭患者的研究顯示：QTd 取60 ms 對于預(yù)測急性心肌梗死（AMI）患者心律失常有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。而本研究結(jié)果顯示診斷臨界值為63.40 ms，存在一定差異，其原因可能是選取的受試人群不同，入組患者具有ESRD 基礎(chǔ)等。

綜上所述，QTd 是ESRD 心力衰竭事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較好的預(yù)測價(jià)值和臨床意義。以往臨床上診斷患者心力衰竭多需依靠癥狀體征、心臟超聲等進(jìn)行綜合評估，較難早期預(yù)測和發(fā)現(xiàn)ESRD 合并心力衰竭的患者。而近年來的一些臨床研究和本研究均提示，QTd延長提示患者，尤其是ESRD 患者發(fā)生心力衰竭、心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)上升，所以定期隨訪患者心電圖，評估QTd改變有助于臨床醫(yī)生對ESRD患者尤其是尚無心力衰竭癥狀的ESRD 患者進(jìn)行心功能評估，有助于早期發(fā)現(xiàn)并治療患者的相關(guān)疾病，對延緩ESRD 患者心臟重構(gòu)、心功能不全進(jìn)展并降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率都有重要意義。