蔡長春，胡祥祥，李鎮(zhèn)梁

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指在醫(yī)學(xué)條件下對糖尿病患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行特殊干預(yù)，通常包括個體化營養(yǎng)評估和診斷，制定并執(zhí)行針對性營養(yǎng)計劃等，已成為目前妊娠期糖尿?。℅DM）防治不可或缺的內(nèi)容[1]。人體成分分析指利用特定儀器對身體水分、蛋白質(zhì)、體脂肪等進(jìn)行分析，以了解機(jī)體構(gòu)成及營養(yǎng)狀態(tài)的技術(shù)，可為個體病情評估及營養(yǎng)指導(dǎo)提供參考，目前在惡性腫瘤、消化系統(tǒng)疾病及大手術(shù)前后等領(lǐng)域中均有應(yīng)用[2]。本研究將基于人體成分分析的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療聯(lián)合胰島素用于GDM患者治療，旨在觀察其對患者糖脂代謝、妊娠期并發(fā)癥及母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年12 月至2020 年12 月浙江省紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院收治的107 例GDM患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》（以下簡稱“指南”）[3]中GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）單胎妊娠；（3）年齡22 ～35 歲；（4）于本院行規(guī)律產(chǎn)檢及分娩；（5）經(jīng)飲食和運(yùn)動管理后血糖仍控制不佳；（6）精神認(rèn)知正常，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前已診斷糖尿病；（2）合并甲狀腺疾病、心臟病、高血壓及肝腎功能不全；（3）既往不良孕產(chǎn)史；（4）入組前已存在前置胎盤及先兆流產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）近期應(yīng)用影響糖脂代謝藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（54例）和對照組（53 例），兩組年齡、孕周、妊娠期體質(zhì)量指數(shù)（pBMI）、產(chǎn)史及空腹血糖（FPG）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均予以門冬胰島素（諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20153001，規(guī)格3ml∶300IU）治療，皮下注射，于早餐和晚餐前5min各注射一次，初始劑量0.3 ～0.8IU · kg－1· d－1，藥物劑量可根據(jù)血糖控制情況適當(dāng)調(diào)整，每餐增減幅度在2 ～4IU。血糖控制目標(biāo)：FPG 維持在3.3 ～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPPG）維持在4.4 ～6.7mmol/L。對照組參照指南進(jìn)行常規(guī)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，觀察組予以基于人體成分分析指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，兩組具體內(nèi)容見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)的具體內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)（1）糖脂代謝：于干預(yù)前（入組時）后（分娩當(dāng)天）收集患者靜脈血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查，采用邁瑞Mindray BS-220 全自動生化分析儀檢測FPG、2 hPPG、糖化血紅蛋白（HbAlc）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。（2）妊娠并發(fā)癥：記錄孕婦入組至分娩前妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括妊娠期高血壓疾病、孕期感染、羊水過多、胎膜早破及酮癥等。（3）孕婦結(jié)局：記錄孕婦妊娠期體質(zhì)量增長、分娩方式、產(chǎn)程及產(chǎn)后出血等情況。（4）新生兒結(jié)局：包括早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖及病理性黃疸等情況。（5）新生兒免疫功能：采集胎兒娩出后臍靜脈血標(biāo)本2份，一份用于血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平檢測，采用散射比濁法；一份用于T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+）及自然殺傷細(xì)胞（NK）水平檢測，采用邁瑞B(yǎng)riCyte E6 流式細(xì)胞儀檢測。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較兩組干預(yù)后FPG、2 hPPG 及HbAlc 水平較干預(yù)前均下降（均P ＜0.05），且觀察組干預(yù)后FPG、2 hPPG 及HbAlc 均低于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后脂代謝指標(biāo)比較兩組干預(yù)后TG、TC及LDL-C 水平較干預(yù)前均下降（均P ＜0.05），且觀察組干預(yù)后TG、TC 及LDL-C 均低于對照組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后脂代謝指標(biāo)比較 mmol/L

2.3 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組妊娠期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（=6.478，P ＜0.05），見表5。

表5 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦妊娠期體質(zhì)量增加達(dá)標(biāo)率及自然分娩率均高于對照組（均P ＜0.05），兩組產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表6。

表6 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 例（%）

2.5 兩組新生兒不良結(jié)局比較 觀察組新生兒不良結(jié)局總發(fā)生率低于對照組（=7.273，P ＜0.05），見表7。

表7 兩組新生兒不良結(jié)局比較 例（%）

2.6 兩組新生兒免疫指標(biāo)比較 觀察組外周血IgG、T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及NK 細(xì)胞水平均高于對照組（均P ＜0.05），見表8。

表8 兩組新生兒免疫指標(biāo)比較

3 討論

GDM 是多見于妊娠中晚期的妊娠期并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制目前尚未闡明，一般認(rèn)為涉及遺傳、胰島素抵抗、炎癥因子及脂肪因子等多方面作用，而高齡、肥胖、長期高糖高脂飲食及不良妊娠分娩史等是其發(fā)生的危險因素[4]。目前GDM治療目標(biāo)在于維持血糖正常范圍，降低妊娠并發(fā)癥風(fēng)險及改善母嬰結(jié)局，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是GDM 患者管理必不可少的內(nèi)容，而對于經(jīng)常規(guī)飲食、運(yùn)動管理后血糖控制仍不佳者，聯(lián)合藥物治療是關(guān)鍵[5]。

因口服降糖藥應(yīng)用可能增加胎兒發(fā)育異常、乳酸酸中毒及新生兒低血糖等風(fēng)險，一般對GDM 患者不推薦口服降糖藥治療，因此，胰島素成為患者藥物治療的首選。本研究選擇的門冬胰島素是一種人工合成的超短效人胰島素類似物，其起效作用快，對餐后血糖控制作用好，且低血糖發(fā)生風(fēng)險低，不會經(jīng)過胎盤影響胎兒，對孕婦內(nèi)源性胰島素分泌亦無遠(yuǎn)期影響，是經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于妊娠期治療的胰島素類似物[6]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療通過調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，糾正代謝異常，對控制血糖，改善母嬰結(jié)局具有重要意義，已成為GDM管理必不可少的內(nèi)容。其干預(yù)目標(biāo)可以概括為保障母體、胎兒獲得充足營養(yǎng)的同時，在無酮癥發(fā)生下維持孕婦正常血糖水平，并促進(jìn)胎兒健康發(fā)育，但目前臨床并無統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案[7]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療主要圍繞患者營養(yǎng)素攝入和餐次安排進(jìn)行，且多以指南推薦方案為準(zhǔn)，雖然通常能取得一定干預(yù)效果，但因缺乏個體化分析，無法根據(jù)患者個體化差異做出精確調(diào)整，并不能完全滿足每一個個體需求。且在患者并不了解自身營養(yǎng)狀態(tài)及治療轉(zhuǎn)變下，盲目對患者進(jìn)行飲食調(diào)整，有時并不能取得充分理解和配合，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療效果將大打折扣[8]。

人體是由蛋白質(zhì)、脂肪、水、礦物質(zhì)等成分按一定比例組合而來，人體成分異常與疾病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，而隨著相關(guān)測量技術(shù)的發(fā)展，人體成分分析在臨床疾病診斷及治療指導(dǎo)中越來越受到重視[9]。本研究將基于人體成分分析的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療用于GDM 患者管理，其具有以下優(yōu)勢：（1）可通過監(jiān)測患者蛋白質(zhì)、脂肪、無機(jī)鹽、肌肉量等成分動態(tài)變化，細(xì)化相關(guān)營養(yǎng)成分?jǐn)z入比例，從而更好滿足孕婦均衡營養(yǎng)攝入的需求；（2）了解患者基礎(chǔ)代謝率，結(jié)合患者體質(zhì)量及妊娠期增長目標(biāo)，針對性制定每天能量攝入計劃，避免盲目限制能量及碳水化合物攝入引起的酮癥發(fā)生或攝入過多導(dǎo)致的體質(zhì)量增長過快，從而減少對孕婦及胎兒的不良影響；（3）進(jìn)行人體成分分析并予以一定解釋，可讓患者更好了解自身營養(yǎng)狀態(tài)及變化，理解相關(guān)營養(yǎng)計劃調(diào)整，無形之中提高了患者的認(rèn)知及配合，有利于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療管理[10-11]。

本研究結(jié)果顯示以人體成分分析為指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療聯(lián)合胰島素用于GDM患者，可有效調(diào)節(jié)患者糖脂代謝，減少妊娠并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善母嬰結(jié)局，且對改善新生兒免疫功能有積極意義。