葛明亮，王玉濤，張建，丁前江，汪建華

胰腺腺鱗癌是一種較罕見的胰腺惡性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的0.5%～2%，組織學(xué)上由腺癌成分和鱗癌成分混合構(gòu)成[1]。腺鱗癌是胰腺導(dǎo)管腺癌的變異型之一，與導(dǎo)管腺癌相比，該腫瘤的預(yù)后更差[2]。有關(guān)胰腺腺鱗癌的影像學(xué)研究報(bào)道較少[3-7]，尤其是MRI 表現(xiàn)及與導(dǎo)管腺癌的比較研究則更少[6-7]。本研究回顧性分析了24 例胰腺腺鱗癌患者的資料，總結(jié)胰腺腺鱗癌的臨床、MRI 特征，并與胰腺導(dǎo)管腺癌患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，以期提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)和診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年9 月至2017 年5 月24 例在上海全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心行MRI 檢查、并經(jīng)手術(shù)病理確診為胰腺腺鱗癌患者的臨床、MRI資料。其中男13 例，女11 例；年齡45 ～80 歲，平均（60.6±10.3）歲。另選取同期胰腺導(dǎo)管腺癌患者48 例為對(duì)照組，其中男31例，女17 例；年齡41 ～81 歲，平均（62.3±11.7）歲。

1.2 方法 MRI檢查采用德國(guó)Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR掃描儀，體部陣列線圈。掃描序列：抑脂快速自旋回波序列T2WI，TR 2790 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×320，F(xiàn)OV 380mm×380mm。呼吸觸發(fā)自旋平面回波序列DWI，TR1400ms，TE75ms，層厚5 mm，矩陣192×154，F(xiàn)OV 325 mm×（325×0.75）mm，b 值取0、600 s/mm2。三維快速自旋回波序列MRCP，TR2500ms，TE 682 ms，層厚1 mm，矩陣384×（384×0.9），F(xiàn)OV 380 mm×380mm。注射對(duì)比劑之前，行容積式內(nèi)插值法屏氣序列T1WI 平掃，TR5.77ms，TE2.63ms，層厚3.5mm，無(wú)間距掃描，矩陣256×（256×0.7），F(xiàn)OV360mm×（360×0.8）mm。經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺（注射流率2.0 ～2.5ml/s，劑量0.1 mmol/kg）后適量0.9%拉環(huán)啊注射液沖管，注射后20 s、35 ～40 s、65 ～70 s、120 ～180 s 分別行動(dòng)脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期、門靜脈期和延遲期掃描。

圖像分析由2 名高年資影像醫(yī)師分別獨(dú)立盲法閱片分析（未知病理診斷），意見不一致時(shí)以討論一致的意見為最終結(jié)果。對(duì)腫瘤的部位（胰頭部、頸部、體部及尾部）、大?。ㄗ铋L(zhǎng)徑、最短徑）、形態(tài)（圓形、卵圓形及不規(guī)則形）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（有或無(wú)囊性改變）、信號(hào)、強(qiáng)化模式、胰管和膽管改變、胰腺周圍滲出、侵犯胰腺周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行綜合觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 兩組臨床表現(xiàn)、糖抗原（CA）19-9 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較 例（%）

2.2 MRI 表現(xiàn) 兩組腫瘤部位、范圍、最長(zhǎng)徑、最短徑和形態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。胰腺腺鱗癌在T1WI上呈稍低信號(hào)或低信號(hào)，T2WI上均呈高信號(hào)；12 例瘤體內(nèi)可見水樣信號(hào)的囊性改變區(qū)，其中6 例主要位于瘤體中央，6例不均勻分布。DWI 上腫瘤呈不均勻高信號(hào)，與周圍胰腺組織信號(hào)差異明顯（圖1 ～3），兩組內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。胰腺腺鱗癌組增強(qiáng)掃描19 例呈持續(xù)輕度強(qiáng)化，瘤體為相對(duì)低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度低于周圍胰腺組織；5 例瘤體邊緣呈線樣環(huán)狀強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度略高于周圍胰腺組織，中央?yún)^(qū)則呈輕度強(qiáng)化，形成“單環(huán)征”表現(xiàn)，囊性改變區(qū)未見強(qiáng)化（圖1 ～2），兩組強(qiáng)化模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組胰管改變、膽管改變、胰周滲出、侵犯胰周組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組MRI 特征比較 例（%）

圖1 男，61 歲，胰尾部腺鱗癌（注：A：T1WI 上瘤體呈稍低信號(hào)，中央信號(hào)更低；B：T2WI 上呈高信號(hào)，瘤體內(nèi)更高信號(hào)壞死、囊性區(qū)；C：DWI 上呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描（D 動(dòng)脈期、E 胰腺實(shí)質(zhì)期、F 門靜脈期、G 延遲期）示腫瘤持續(xù)輕度強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度低于周圍胰腺組織，壞死、囊性區(qū)無(wú)強(qiáng)化）

2.3 病理表現(xiàn) 鏡檢示胰腺腺鱗癌腫瘤細(xì)胞立方形、類圓形、多角形，核大深染、異型，呈巢團(tuán)狀、梁索狀、不規(guī)則腺管狀排列，部分可見大片、灶性壞死。免疫組織檢查結(jié)果：腺上皮標(biāo)志物CK8/18、CAM5.2陽(yáng)性、鱗狀上皮標(biāo)志物P63、P40或P53 陽(yáng)性。見封四彩圖8。

3 討論

胰腺腺鱗癌的發(fā)病年齡與導(dǎo)管腺癌相近，在成年人的各年齡段均可發(fā)病，但在60 歲以上的老年男性中更為多見[2]。胰腺腺鱗癌的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，早期可無(wú)明顯癥狀，病程進(jìn)展后可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腰背痛、黃疸、消瘦、乏力及惡心等，且常并發(fā)糖尿病、上消化道出血和十二指腸狹窄等[8]。70%以上的胰腺腺鱗癌患者血清CA19-9 升高。本組胰腺腺鱗癌患者發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及CA19-9 與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，其臨床表現(xiàn)、CA19-9 和導(dǎo)管腺癌組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

既往關(guān)于胰腺腺鱗癌影像學(xué)的報(bào)道主要集中在CT表現(xiàn)，但研究及病例數(shù)有限，文獻(xiàn)報(bào)道胰腺腺鱗癌在T1WI為低信號(hào)、T2WI 為稍高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化[3,7]。本組24 例胰腺腺鱗癌均為T1WI 稍低或低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，這可能與瘤體內(nèi)腺癌細(xì)胞、鱗癌細(xì)胞、腫瘤間質(zhì)和囊性區(qū)構(gòu)成腺鱗癌的主體，各種成分的比例和分布決定其信號(hào)有關(guān)。DWI 上呈相對(duì)高信號(hào)，可能是腫瘤間質(zhì)含有較多的纖維成分，瘤體的細(xì)胞成分和密度明顯高于正常胰腺，導(dǎo)致水分子彌散受限所致。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描多數(shù)瘤體呈持續(xù)輕度強(qiáng)化，20.8%（5/24）瘤體邊緣呈線樣環(huán)狀強(qiáng)化，即“單環(huán)征”表現(xiàn)。Imaoka等[9]研究發(fā)現(xiàn)，65.2%（15/23）的胰腺腺鱗癌在CT增強(qiáng)掃描上出現(xiàn)“環(huán)形征”，這與本研究中的“單環(huán)征”表現(xiàn)具有相似性。本研究中該征象的發(fā)生率低于Imaoka 的研究結(jié)果，可能與本研究“單環(huán)征” 的定義為瘤體邊緣強(qiáng)化程度高于周圍胰腺組織及中央?yún)^(qū)，而Imaoka 研究中僅為高于中央?yún)^(qū)，這也導(dǎo)致了本研究中“單環(huán)征”的特異性為100%（導(dǎo)管腺癌組無(wú)此征象）；此外還可能與MRI 增強(qiáng)征象與CT 增強(qiáng)征象有時(shí)存在一定差異有關(guān)，但第二點(diǎn)仍有待進(jìn)一步的對(duì)照研究證實(shí)。

圖2 女，61 歲，胰頭部腺鱗癌（注：A：T1WI 上瘤體呈稍低信號(hào)；B：T2WI 上呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描（C 胰腺實(shí)質(zhì)期、D 門靜脈期、E 延遲期）示腫瘤邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度略高于周圍胰腺組織，中央?yún)^(qū)則呈輕度強(qiáng)化，即“單環(huán)征”）

圖3 男，49 歲，胰頭部腺鱗癌（注：A：T1WI 上瘤體呈稍低信號(hào)；B：T2WI 上呈高信號(hào)；C：MRCP 示肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，膽總管、胰管下端呈截?cái)嘈元M窄；D：延遲期冠狀位腫瘤輕度強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度低于周圍胰腺組織，上方膽管擴(kuò)張）

結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道及本研究結(jié)果，以下影像學(xué)表現(xiàn)有助于胰腺腺鱗癌和導(dǎo)管腺癌鑒別診斷：（1）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：由于胰腺腺鱗癌組織中混有不同比例的鱗癌成分，瘤體更易發(fā)生囊性改變，發(fā)生率明顯高于導(dǎo)管腺癌（50.0% vs 0%）。國(guó)內(nèi)單中心大樣本量的研究結(jié)果顯示，胰腺導(dǎo)管腺癌壞死囊變的發(fā)生率僅為2%（9/560）[10]；（2）強(qiáng)化模式：胰腺腺鱗癌患者可見“單環(huán)征”樣強(qiáng)化（20.8%），而導(dǎo)管腺癌組未見該征象出現(xiàn)；（3）腫瘤大?。罕狙芯恐幸认傧禀[癌的最長(zhǎng)徑、最短徑均大于導(dǎo)管腺癌，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，一項(xiàng)大樣本的回顧性研究結(jié)果顯示，胰腺腺鱗癌的平均直徑大于導(dǎo)管腺癌，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（5.7cm，n=415）vs （4.3 cm，n=45 693），P ＜0.0001][2]，這一結(jié)果提示瘤體大小可能有助于兩者的鑒別；（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：本研究中胰腺腺鱗癌和導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（50.0% vs 52.1%）。但I(xiàn)maoka 等[6]研究結(jié)果顯示，胰腺腺鱗癌比導(dǎo)管腺癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[（42.8%，n=28）vs（17.8%，n=56），P= 0.014]。

胰腺腺鱗癌患者的治療方法以手術(shù)為主，術(shù)后給予輔助性的全身化療有一定意義。腺鱗癌的總體1、2 年生存率分別為21.2%、10.8%，手術(shù)治療后1、2 年生存率分別為50.7%、29.0%[2]。國(guó)內(nèi)單中心的研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療能明顯提高胰腺腺鱗癌患者短期的生活質(zhì)量，但術(shù)后患者生存期仍較短[11]。