莫秀梅，趙 敏，劉名峰

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528100)

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征一旦確診后應(yīng)立即接受手術(shù)，盡早對(duì)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)解剖維持其穩(wěn)定，以減輕疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)[1]。但術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較高，可能致使患者發(fā)生神經(jīng)損傷、活動(dòng)功能受限甚至肢體殘疾，影響患者預(yù)后及日常生活[2]。臨床術(shù)后一般采取西醫(yī)康復(fù)鍛煉，雖然對(duì)預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬有一定效果，但還達(dá)不到理想目標(biāo)。內(nèi)熱針治療是近年來(lái)臨床采用的一種新型治療，主要通過(guò)恒溫加熱技術(shù)結(jié)合針?lè)ㄋ山獠⒉捎锰刂漆樉叽倘肴梭w腧穴或肌肉，同時(shí)根據(jù)病情調(diào)節(jié)溫度加熱治療[3]。另外中醫(yī)綜合護(hù)理被廣泛應(yīng)用于臨床且效果明顯。本研究將中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合內(nèi)熱應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后患者，預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2020年3月31日我院100例行肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折即“三聯(lián)征”；溝通交流良好；接受手術(shù)治療且依從性好；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；多發(fā)傷者；合并精神疾病，存在認(rèn)知障礙者；妊娠或哺乳期者；針刺局部皮膚有感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男29例、女21例，年齡20～55(40.83±5.14)歲；左側(cè)26例，右側(cè)24例；高空墜落16例，交通事故19例，跌倒摔傷15例。對(duì)照組男30例、女20例，年齡21～57(41.95±3.07)歲；左側(cè)27例，右側(cè)23例；高空墜落14例，交通事故20例，跌倒摔傷16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)后1 d在康復(fù)科護(hù)士指導(dǎo)下開始早期康復(fù)鍛煉，以活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)、握拳為主，根據(jù)患者情況調(diào)整活動(dòng)次數(shù)、強(qiáng)度。術(shù)后3 d在疼痛減輕情況下由護(hù)士指導(dǎo)患者開始康復(fù)訓(xùn)練，床邊進(jìn)行肩部和腕部功能鍛煉。術(shù)后2周給予出院指導(dǎo)，掌握在家中鍛煉肘關(guān)節(jié)的方法，并囑其保護(hù)好肘關(guān)節(jié)，每個(gè)月復(fù)查1次。

1.2.2 觀察組 實(shí)施中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合內(nèi)熱針治療。術(shù)后3 d～2 周為第一階段：給予內(nèi)熱針治療，囑患者取坐位，將肘關(guān)節(jié)屈曲90°平放于治療桌上，在B超引導(dǎo)下將已消毒內(nèi)熱針于肱橈恥骨肌肉附著點(diǎn)位置進(jìn)針，角度15°，深度4.8 cm，進(jìn)針完成接治療儀，調(diào)節(jié)針體溫度40～60 ℃，根據(jù)患者耐受程度逐漸加溫，每次20 min，每周1次，結(jié)束后進(jìn)行康復(fù)鍛煉；在康復(fù)科護(hù)士指導(dǎo)下開始活動(dòng)肩部、腕部、手部各10次，以屈伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作為主，全部完成為1組，3～4組/d；術(shù)后進(jìn)行X線檢查肘關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定即開始進(jìn)行被動(dòng)屈伸鍛煉，第1周3 d 1次，第2周2 d 1次，鍛煉時(shí)間每次5～10 min，同時(shí)給予桃紅四物湯加減治療。術(shù)后3～4周為第二階段：該階段患者大多已拆線，指導(dǎo)其進(jìn)行擺動(dòng)、牽拉、旋轉(zhuǎn)、分離等動(dòng)作放松鍛煉關(guān)節(jié)，另外予以捏、揉、按、推拿關(guān)節(jié)，同時(shí)配以中藥涂抹，中藥選擇透骨草、急性子、伸筋草、桑枝、三棱、莪術(shù)、防風(fēng)、骨碎補(bǔ)、海桐皮、白芷、紅花、血竭、樟腦、適量乙醇，配制成酊劑。術(shù)后5～12周為第三階段：此階段患者多在家中康復(fù)，指導(dǎo)其練習(xí)提或舉重量較輕物品、系鞋帶，鍛煉肘關(guān)節(jié)靈活性，囑患者2周復(fù)查1次，根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者調(diào)整鍛煉內(nèi)容。兩組均隨訪觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用Mayo評(píng)分法[4]對(duì)患者肘功能進(jìn)行評(píng)估，包括肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、運(yùn)動(dòng)范圍(20分)、疼痛(45分)、日常生活功能(25分)4個(gè)方面，分值越高表示患者肘關(guān)節(jié)功能越好。②比較兩組肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度優(yōu)良率[5]。術(shù)后6個(gè)月測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸度并對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行計(jì)算：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥120°，其中伸肘≥140°，屈肘≤20°，為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度90°～120°，其中伸肘范圍130°～140°，屈肘范圍20°～40°，為良；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°～90°，其中伸肘范圍120°～130°，屈肘范圍40°～60°，為可；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度<60°，其中伸肘范圍<120°，屈肘范圍>60°，為差。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合、功能障礙、畸形愈合等。④比較兩組護(hù)理滿意度評(píng)分。采用醫(yī)院制定的滿意度回訪表評(píng)估患者對(duì)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理溝通、健康教育的滿意度，滿意>90分，基本滿意80～90分，不滿意<80分。

2 結(jié)果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度優(yōu)良率比較 見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度優(yōu)良率比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是由于肘關(guān)節(jié)處在伸直位時(shí)受到來(lái)自于縱軸方向高能量壓縮剪切暴力所致，具體表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折[6]，還可伴有肘內(nèi)、外側(cè)副韌帶以及前臂骨間膜撕裂等，故患者前臂及肘部穩(wěn)定性極差，治療時(shí)應(yīng)以重建肘部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性且早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉為原則，以促進(jìn)預(yù)后[7]。對(duì)于有內(nèi)科疾病所致不能手術(shù)者、依從性差以及肘關(guān)節(jié)存在微小移位骨折并經(jīng)過(guò)復(fù)位肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能穩(wěn)定者應(yīng)先采取保守治療，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。相關(guān)研究顯示，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后易發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[8]。其原因可能是術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不到位以及患者對(duì)關(guān)節(jié)僵硬沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)。除上述并發(fā)癥外對(duì)骨折畸形愈合、延遲愈合、功能障礙方面也應(yīng)多加關(guān)注。如何有效預(yù)防術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬并給予正確干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)意義重大。

常規(guī)康復(fù)鍛煉由于患者對(duì)康復(fù)認(rèn)知不完全，其理解能力、接受能力存在個(gè)體差異，還可能因臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)于術(shù)后康復(fù)工作未建立健全機(jī)制，無(wú)可遵循標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)訓(xùn)練人員缺乏對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征相關(guān)信息了解，對(duì)具體康復(fù)鍛煉方式、時(shí)間、角度、強(qiáng)度等沒(méi)有明確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致形成不規(guī)范、不系統(tǒng)化的康復(fù)鍛煉模式。本研究采取中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合內(nèi)熱針治療預(yù)防肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，中醫(yī)理論有“腎主骨，肝主筋”之說(shuō)[9]。而肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征主要原因?yàn)楸┝λ率沟慕罟菗p傷而氣血受阻、經(jīng)絡(luò)阻塞，在《瘍醫(yī)大全》也指出跌傷骨折者應(yīng)先以活血化瘀為首要，血活瘀去則骨可接也。內(nèi)熱針主要療效為促進(jìn)局部血液循環(huán)，對(duì)痙攣?zhàn)冃缘募∪饨M織具有松解、修復(fù)作用，另外還可以減小肌筋膜張力，促進(jìn)細(xì)胞再生、再血管化[10]。桃紅四物湯主要功用為活血化瘀，在術(shù)后第一階段予以內(nèi)熱針治療配以康復(fù)鍛煉及中藥飲之，可加快活血散瘀[11]。術(shù)后第二階段除康復(fù)鍛煉外，給予患者中醫(yī)推拿配以外用藥物涂抹可加強(qiáng)消瘀散結(jié)、舒筋活臂，有效遠(yuǎn)方肘關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第三階段患者可通過(guò)主動(dòng)鍛煉逐漸鍛煉肘關(guān)節(jié)功能，以防止關(guān)節(jié)僵硬。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能、護(hù)理滿意度評(píng)分及肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合內(nèi)熱針治療可有效改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，有效減少并發(fā)癥，預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬。分析原因：應(yīng)用內(nèi)熱針治療時(shí)內(nèi)熱針主要密集排布在骨折關(guān)節(jié)軟組織周圍，以恒溫加溫促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，從而改善無(wú)菌性炎癥，松解組織，最終達(dá)到減輕疼痛、消除臨床征象及炎癥的目的。另外桃紅四物湯中紅花、桃仁、當(dāng)歸、熟地、川芎主要功用為活血化瘀，可有效促進(jìn)骨折部位血運(yùn)暢行和骨折愈合[12]；骨碎補(bǔ)、續(xù)斷主要功用為促進(jìn)骨鈣吸收、提升血鈣水平、加快骨折愈合；芍藥主要功用為行氣補(bǔ)血、養(yǎng)血和營(yíng)；上述中藥合用化瘀生新、氣血暢行達(dá)到促進(jìn)骨折愈合目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，桃紅四物湯可明顯改善血液凝、聚、濃、黏情況，從本質(zhì)上對(duì)骨折部位微循環(huán)及血液流變狀況進(jìn)行改善[13]。術(shù)后第二階段推拿關(guān)節(jié)可減輕軟組織血腫、加強(qiáng)內(nèi)固定，外用涂抹中藥中透骨草、伸筋草、海桐皮具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕功用[14]，桑枝、三棱、莪術(shù)具有破血通經(jīng)功用，急性子、樟腦散瘀消腫，防風(fēng)、白芷、紅花、骨碎補(bǔ)、血竭活血化瘀、止血止痛[15]；康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上加以外部推拿和中藥涂抹可加強(qiáng)活血化瘀、緩解肘關(guān)節(jié)疼痛、維持肘關(guān)節(jié)功能性，預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)愈合。術(shù)后第三階段以患者主動(dòng)鍛煉為主，此階段患者康復(fù)意識(shí)、主動(dòng)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，減少了肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。另外采用中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合內(nèi)熱針治療在預(yù)防肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬中可提升護(hù)理滿意度，建立和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，采取中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合內(nèi)熱針治療預(yù)防肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬臨床療效顯著，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有明顯改善作用，能有效預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬，提升護(hù)理滿意度。由于本研究樣本量較少且隨訪觀察時(shí)間短，關(guān)于中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合內(nèi)熱針的具體價(jià)值有待進(jìn)一步研究。