胡同舟，宋 丹，郭雯雯

(常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和外科手術(shù)適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大，人們對(duì)手術(shù)治療的需求日益增長(zhǎng)[1]。為了減輕疼痛并確保手術(shù)順利進(jìn)行，患者術(shù)前需要接受麻醉。全身麻醉是外科手術(shù)常用的麻醉方法，通過快速抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者在手術(shù)期間失去周身痛覺；但患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較慢，并且可能會(huì)損傷循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，產(chǎn)生低血容量、心律失常、低氧血癥等一系列并發(fā)癥，加重病情，影響手術(shù)效果[2]。麻醉復(fù)蘇室(PACU)是為麻醉患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒提供相關(guān)護(hù)理操作的麻醉復(fù)蘇場(chǎng)所。郭清厚等[3]研究指出，對(duì)PACU患者采取有效管理辦法能夠預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)麻醉復(fù)蘇。精細(xì)化流程管理是通過分工精細(xì)、科學(xué)化管理提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的管理模式，也是當(dāng)前我國(guó)臨床關(guān)注的先進(jìn)理念[4]?；诖?，本研究對(duì)60例PACU全麻患者開展精細(xì)化流程管理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5月1日～2020年5月31日于本院行全麻手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，符合氣管插管全身麻醉指征；②無心肺、腦血管疾??；③具備良好的語言溝通能力和認(rèn)知能力；④知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期感冒；②呼吸衰竭；③術(shù)前血糖、血壓控制不佳；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上。將納入研究的120例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各60例。研究組男36例、女24例，年齡18～70(58.73±10.92)歲；體質(zhì)量46～68(52.45±8.25)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)28例；手術(shù)類型：肝膽手術(shù)15例，骨科手術(shù)17例，胃腸道手術(shù)16例，耳鼻喉手術(shù)12例。對(duì)照組男34例、女26例，年齡20～75(59.10±10.67)歲；體質(zhì)量46～65(51.92±8.50)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)25例；手術(shù)類型：肝膽手術(shù)16例，骨科手術(shù)19例，胃腸道手術(shù)15例，耳鼻喉手術(shù)10例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)麻醉復(fù)蘇護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行交接制度，及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸和各管路通暢，給氧，預(yù)防躁動(dòng)，鎮(zhèn)痛，注意保暖，恰當(dāng)使用約束工具以及根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作等。

1.2.2 研究組 除上述常規(guī)護(hù)理外，實(shí)施精細(xì)化流程管理，具體措施如下。①組建精細(xì)化流程管理小組：護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括麻醉科副教授2名、高級(jí)職稱護(hù)士6名和護(hù)士10名。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括精細(xì)化管理理念、全身麻醉的并發(fā)癥處理以及麻醉護(hù)理理論、操作等，使其掌握醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥的藥理，知曉各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的含義和其正常值范圍，提高其麻醉業(yè)務(wù)素質(zhì)；小組成員通過討論制定符合PACU要求的麻醉復(fù)蘇規(guī)范管理模式，并按照要求實(shí)施。②PACU人員管理：合理配置PACU人員，實(shí)行崗位責(zé)任制，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)日常工作量將小組成員分成6個(gè)班次彈性排班，高峰期可適當(dāng)增加在崗護(hù)理人員，確保PACU護(hù)理工作的高效性和連續(xù)性。③PACU環(huán)境管理：整理PACU及附屬區(qū)域，對(duì)室內(nèi)無菌物品、清潔物品和污染物品分類放置，每天由1名小組成員負(fù)責(zé)清點(diǎn)，詳細(xì)記錄；合理設(shè)置PACU床位，各床之間距離>1.2 m為宜，床旁配制呼吸機(jī)1臺(tái)、監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)、吸引裝置1套、氧氣裝置1套和床頭柜1個(gè)，床頭柜內(nèi)放置?？撇僮魑锲罚皇覂?nèi)配操作治療臺(tái)，放置輸液、注射用物，以備不時(shí)之需；同時(shí)保持室內(nèi)溫度(24～26 ℃)、濕度(50%～60%)適宜，空氣層流消毒。④交接管理：完善出入PACU標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范PACU患者出入交接流程，患者術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU，應(yīng)主動(dòng)向其詢問患者基本情況、病史、麻醉方法、手術(shù)方法、術(shù)中用藥情況、插管情況、生命體征、麻醉過程中出現(xiàn)的問題及處理、輸血補(bǔ)液量、預(yù)計(jì)復(fù)蘇時(shí)間、尿量、皮膚、衣物等，詢問完畢簽署交接表及執(zhí)行時(shí)間，做到責(zé)任到人、責(zé)任到事，形成規(guī)范；患者入住PACU后，對(duì)其進(jìn)行全面觀察，動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估患者復(fù)蘇情況并做好護(hù)理記錄，根據(jù)患者特點(diǎn)做好蘇醒期護(hù)理，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)處理。⑤總結(jié)整改：護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)每周PACU護(hù)理工作情況，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)與糾紛事件提出批評(píng)和整改措施，不斷完善恢復(fù)室管理流程，全面提高恢復(fù)室護(hù)理工作質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①麻醉復(fù)蘇效果：記錄兩組麻醉蘇醒時(shí)間及出PACU時(shí)間。麻醉蘇醒時(shí)間包括呼吸恢復(fù)、拔管、睜眼、定向力恢復(fù)。②護(hù)理質(zhì)量：采用科室自制的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表由上一級(jí)對(duì)下一級(jí)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，該問卷經(jīng)SPSS 20.0軟件計(jì)算數(shù)據(jù)的重測(cè)信度和效度，其相關(guān)系數(shù)r分別為0.827、0.797，P<0.05，提示問卷信效度良好，量表包括安全核查、環(huán)境管理、?？萍夹g(shù)水平、護(hù)理針對(duì)性、護(hù)理及時(shí)性5個(gè)維度，15個(gè)子條目，各項(xiàng)維度分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理質(zhì)量越好。③不良事件發(fā)生率：比較兩組復(fù)蘇期間呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、非計(jì)劃拔管等不良事件的發(fā)生率。④患者滿意率：于患者出院前1 d，征得患者或家屬同意，采用自制滿意率調(diào)查表對(duì)患者滿意率進(jìn)行測(cè)評(píng)，該問卷經(jīng)SPSS 20.0 軟件計(jì)算數(shù)據(jù)的重測(cè)信度和效度，信度0.836，效度0.797，量表包含服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作、健康教育、關(guān)愛患者4個(gè)方面，分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，以非常滿意率和比較滿意率之和計(jì)算患者總滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉復(fù)蘇效果比較 見表1。

表1 兩組麻醉復(fù)蘇效果比較

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組滿意率比較 見表4。

表4 兩組滿意率比較[例(%)]

3 討論

麻醉是促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行的必要環(huán)節(jié)，目前臨床常用的麻醉方法有全身麻醉和局部麻醉(椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、表面麻醉等)，隨著麻醉學(xué)研究的深入和監(jiān)護(hù)設(shè)備的更新完善，全身麻醉在外科手術(shù)中的應(yīng)用更加廣泛和安全[5-6]。Liu等[7]研究發(fā)現(xiàn)，全麻患者蘇醒期間由于體內(nèi)殘余麻醉藥物，機(jī)體保護(hù)性反射尚未恢復(fù)，易出現(xiàn)躁動(dòng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)呼吸道阻塞、血壓升高、譫妄等并發(fā)癥，與誘導(dǎo)期的危險(xiǎn)性相同。因此，重視全麻后麻醉復(fù)蘇，采取有效干預(yù)措施讓手術(shù)患者安全度過危險(xiǎn)期，對(duì)保障手術(shù)效果、促進(jìn)患者康復(fù)意義重大。

3.1 縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間、降低蘇醒期不良事件發(fā)生率 PACU是對(duì)手術(shù)麻醉后患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的醫(yī)療單元，其護(hù)理質(zhì)量與圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)[8]。但由于PACU患者流動(dòng)性大、醫(yī)護(hù)人員配備不足，護(hù)理工作十分繁重。精細(xì)化流程管理根據(jù)PACU的實(shí)際情況對(duì)環(huán)境設(shè)施、人員安排、工作流程、人員考核等方面進(jìn)行詳細(xì)規(guī)整，細(xì)化精分，可在提高PACU工作效率的同時(shí)保證護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者麻醉蘇醒，縮短其PACU滯留時(shí)間[9]。本研究在120例全麻手術(shù)患者的復(fù)蘇管理中分別采用精細(xì)化流程管理模式和常規(guī)護(hù)理后，患者生命體征平穩(wěn)，均順利返回病房，研究組呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管、定向力恢復(fù)時(shí)間及出PACU時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，且研究組麻醉復(fù)蘇期間惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示將精細(xì)化流程管理應(yīng)用于全麻手術(shù)患者的復(fù)蘇期護(hù)理中，可有效縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，降低麻醉復(fù)蘇期不良事件發(fā)生率。分析原因：精細(xì)化流程管理采取分層責(zé)任制，通過專業(yè)操作和精細(xì)化管理的理論知識(shí)培訓(xùn)，可激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性，提高PACU工作效率；合理配置人力資源，精細(xì)分工監(jiān)督，可針對(duì)不同緊急情況做好預(yù)案，確保護(hù)理工作的連續(xù)性、高效性和及時(shí)性，護(hù)理過程中及時(shí)評(píng)估患者可能存在的安全隱患，預(yù)見性給予干預(yù)措施，從而避免惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良事件發(fā)生[10]。本研究中，兩組呼吸抑制、寒戰(zhàn)、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生率均較少，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本納入較少，個(gè)體病例存在差異有關(guān)，建議后期增加病例數(shù)，進(jìn)一步論證。

3.2 提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意率 全麻患者受麻醉藥殘留、術(shù)后疼痛、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)依從性不高等因素影響，導(dǎo)致復(fù)蘇期間不良事件頻發(fā)，這不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，還可能增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組各方面護(hù)理質(zhì)量及患者滿意率均高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在全麻患者的PACU護(hù)理中開展精細(xì)化流程管理，有助于護(hù)理質(zhì)量和患者滿意率提升。分析原因：精細(xì)化流程管理通過健全PACU護(hù)理服務(wù)管理體系、對(duì)室內(nèi)人員進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，可提升護(hù)理人員對(duì)精細(xì)化管理的認(rèn)知，使護(hù)理人員按照PACU管理流程進(jìn)行護(hù)理操作，確保各項(xiàng)操作有序、到位，全面提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，同時(shí)精細(xì)化流程管理追求精益求精，在實(shí)施的過程中不斷總結(jié)、分析、改進(jìn)護(hù)理工作，完善護(hù)理流程，高效服務(wù)于患者，使得患者滿意率提高[12]。

綜上所述，在全麻患者的麻醉復(fù)蘇期實(shí)施精細(xì)化流程管理，可促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇，降低蘇醒期間不良事件發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和患者滿意率提升，值得臨床推廣。