張 慧

鹿邑真源醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 周口 477200

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生難治性產(chǎn)后出血（IPH），約70%以上是由于宮縮乏力引起，產(chǎn)婦在胎兒娩出后發(fā)生大量出血（1 h內(nèi)出血量＞1 500 ml），采取子宮按摩、宮縮劑等常規(guī)止血方法已無法對剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦產(chǎn)生理想效果，反而增加臨床子宮切除風(fēng)險，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康［1-2］。在保留患者子宮基礎(chǔ)上，如何選擇手術(shù)方案進(jìn)行有效止血，是臨床亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn)，單純雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)難以有效解決IPH，需增加有效縫合方式提高整體效果［3］。本研究在雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合改良子宮背帶式縫合術(shù)，探討其在剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月—2020年4月鹿邑真源醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦84例，依據(jù)止血方法不同分兩組。研究組43例，年齡22～38歲，平均年齡（29.98±3.95）歲；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；剖宮產(chǎn)指征：前置胎盤8例，瘢痕子宮17例，頭盆不稱試產(chǎn)失敗12例，其他6例。對照組41例，年齡23～38歲，平均年齡（30.21±3.54）歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；剖宮產(chǎn)指征：前置胎盤7例，瘢痕子宮16例，頭盆不稱試產(chǎn)失敗12例，其他6例。兩組基線資料均具有可比性（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入選產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，胎兒娩出后出血不止或胎盤大量滲血，按摩子宮、使用縮宮劑、熱鹽水濕敷子宮等常規(guī)止血無效，1 h內(nèi)出血達(dá)1 500 ml或出血導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血障礙，即可判定為IPH者；產(chǎn)婦術(shù)前檢查凝血功能正常標(biāo)準(zhǔn)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能異常

者；免疫功能障礙或血液系統(tǒng)異常者；合并傳染性疾病者；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥者。

1.3 方法

均采取腰硬聯(lián)合麻醉，于子宮下段進(jìn)行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后常規(guī)于子宮肌層注射20 IU縮宮素，胎兒娩出后即發(fā)生大量出血，立即靜脈滴注20 IU縮宮素，將子宮提出腹腔按摩子宮，應(yīng)用卡孕栓等宮縮劑及紗布填塞壓迫宮腔后無效（仍出血不止，1 h內(nèi)出血大1 500 ml等）者，行以下方法處理。

1.3.1 對照組 予以雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療，將產(chǎn)婦子宮提出腹腔，牽拉至對側(cè)，暴露縫扎處；觸摸子宮峽部兩側(cè)跳動子宮動脈，用大彎針以1～0號可吸收線在其內(nèi)側(cè)2 cm處進(jìn)行貫穿縫合（從前向后），注意勿穿透子宮內(nèi)膜層；然后從子宮血管最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)向前穿過，結(jié)扎子宮動脈上行支，以同樣方法結(jié)扎對側(cè)動脈上行支，為確保效果，可選擇在其下1 cm處進(jìn)行第2道結(jié)扎，但不做“8”字縫合。

1.3.2 研究組 予以改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療，雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)方法同對照組，完成后將子宮脫出腹腔，擠壓子宮，觀察產(chǎn)婦出血情況，術(shù)者于產(chǎn)婦右側(cè)站立，使用1～0可吸收線行子宮肌層全層縫合，從左側(cè)下緣距切緣3 cm處進(jìn)針，于產(chǎn)婦同側(cè)子宮切口上緣3 cm出針，拉出縫線后縫合2針，向?qū)m底方向行垂直褥式縫合，確?？p合部位深達(dá)肌層；之后縫合子宮漿肌層，在子宮切口左側(cè)下緣距切緣3 cm處進(jìn)針，于同側(cè)切口上緣3 cm處出針，從左至右縫合1針，模仿左側(cè)縫合方法，將縫線在距宮角3 cm處進(jìn)行漿肌層2針縫合（垂直褥式）；助手加壓子宮，小心拉緊縫線，打結(jié)，保證子宮縱向壓縮，確認(rèn)宮腔出血情況，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)出血與輸血量，術(shù)中出血量主要以負(fù)壓瓶內(nèi)血量、產(chǎn)道內(nèi)出血量、術(shù)中血染紗布重量等計算為準(zhǔn)；術(shù)后出血量：產(chǎn)后24 h內(nèi)以成人紙尿片收集，稱重計算。（2）宮底下降高度，統(tǒng)計比較兩組術(shù)后1、3、5 d宮底高度變化，采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行測定。（3）恢復(fù)進(jìn)程，統(tǒng)計比較兩組惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)。（4）并發(fā)癥，統(tǒng)計兩組產(chǎn)褥感染、子宮缺血壞死、繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血與輸血量

研究組術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)出血量與輸血量均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出血與輸血量比較（±s） ml

表1 兩組出血與輸血量比較（±s） ml

組別研究組（n=43）對照組（n=41）tP出血量術(shù)中1 675.39±166.35 1 793.26±175.01 3.165＜0.001術(shù)后24 h內(nèi)502.36±85.36 713.21±114.27 9.611＜0.001輸血量術(shù)中849.35±102.35 993.14±131.26 5.614＜0.001術(shù)后24 h內(nèi)271.23±58.96 368.24±103.25 5.319＜0.001

2.2 宮底下降高度、恢復(fù)進(jìn)程

研究組術(shù)后1、3、5 d宮底下降高度高于對照組（P＜0.05）；研究組惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組宮底下降高度、恢復(fù)進(jìn)程比較（±s）

表2 兩組宮底下降高度、恢復(fù)進(jìn)程比較（±s）

組別研究組（n=43）對照組（n=41）tP恢復(fù)進(jìn)程（d）惡露持續(xù)時長9.15±2.71 12.79±3.02 5.820＜0.001住院天數(shù)8.10±2.09 11.14±3.37 4.994＜0.001宮底下降高度（cm）術(shù)后1 d 2.07±0.35 1.75±0.29 4.551＜0.001術(shù)后3 d 4.11±0.62 3.14±0.51 7.810＜0.001術(shù)后5 d 6.05±1.01 5.01±0.63 5.630＜0.001

2.3 并發(fā)癥

研究組發(fā)生產(chǎn)褥感染3例，痛經(jīng)2例；對照組發(fā)生產(chǎn)褥感染4例，子宮缺血壞死2例，繼發(fā)性貧血3例，痛經(jīng)4例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率11.63%（5/43）低于對照組31.71%（13/41）（χ2=5.026，P=0.025）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，在國內(nèi)IPH中子宮切除率為0.45%～0.61%，但子宮作為生育器官，同時又是激素靶器官，切除子宮對女性心理、生理危害性巨大［4-5］。予以合理的手術(shù)方式進(jìn)行有效止血對產(chǎn)婦預(yù)后至關(guān)重要。

雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)可使減少子宮血流、減緩血液流速，營造子宮肌層缺血現(xiàn)象而刺激子宮收縮，壓迫血竇進(jìn)行止血，當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立時出血部位已形成血栓而達(dá)到止血目的。但剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦出血量大、止血難度高，常規(guī)止血無效下行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血成功率雖有所提高，但部分患者仍無明顯效果［6］。本研究將改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)出血量與輸血量均低于對照組，說明在雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)減少子宮血流基礎(chǔ)上予以改良子宮背帶式縫合術(shù)可發(fā)揮縱向壓迫促使子宮被動收縮作用，同時借助側(cè)向綁帶壓迫子宮，協(xié)同增效，提高止血效果，進(jìn)而有效降低產(chǎn)婦出血量與輸血量。另外本研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后1、3、5 d宮底下降高度高于對照組，惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)短于對照組，說明改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦，在促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、縮短恢復(fù)時間上有確切效果，主要是聯(lián)合應(yīng)用下可有效止血，且改良子宮背帶式縫合術(shù)符合子宮解剖位置，縫線結(jié)扎松緊適度，對子宮血供影響小，降低止血后損傷，促進(jìn)術(shù)后子宮恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示聯(lián)合術(shù)式下還可有效降低子宮缺血壞死、繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)等發(fā)生率，主要是兩術(shù)式效果確切，降低血液流失量，且改良子宮背帶式縫合術(shù)可避免子宮收縮后線圈套梗阻其他器官，綜合作用下促進(jìn)子宮恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦，能有效降低出血量、輸血量，促進(jìn)子宮復(fù)舊，縮短恢復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。