張 慧
鹿邑真源醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南 周口 477200
剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生難治性產(chǎn)后出血(IPH),約70%以上是由于宮縮乏力引起,產(chǎn)婦在胎兒娩出后發(fā)生大量出血(1 h內(nèi)出血量>1 500 ml),采取子宮按摩、宮縮劑等常規(guī)止血方法已無法對剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦產(chǎn)生理想效果,反而增加臨床子宮切除風(fēng)險,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康[1-2]。在保留患者子宮基礎(chǔ)上,如何選擇手術(shù)方案進(jìn)行有效止血,是臨床亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn),單純雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)難以有效解決IPH,需增加有效縫合方式提高整體效果[3]。本研究在雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合改良子宮背帶式縫合術(shù),探討其在剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果,報告如下。
回顧性選取2019年2月—2020年4月鹿邑真源醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦84例,依據(jù)止血方法不同分兩組。研究組43例,年齡22~38歲,平均年齡(29.98±3.95)歲;初產(chǎn)婦17例,經(jīng)產(chǎn)婦26例;剖宮產(chǎn)指征:前置胎盤8例,瘢痕子宮17例,頭盆不稱試產(chǎn)失敗12例,其他6例。對照組41例,年齡23~38歲,平均年齡(30.21±3.54)歲;初產(chǎn)婦16例,經(jīng)產(chǎn)婦25例;剖宮產(chǎn)指征:前置胎盤7例,瘢痕子宮16例,頭盆不稱試產(chǎn)失敗12例,其他6例。兩組基線資料均具有可比性(P>0.05)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):入選產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,胎兒娩出后出血不止或胎盤大量滲血,按摩子宮、使用縮宮劑、熱鹽水濕敷子宮等常規(guī)止血無效,1 h內(nèi)出血達(dá)1 500 ml或出血導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血障礙,即可判定為IPH者;產(chǎn)婦術(shù)前檢查凝血功能正常標(biāo)準(zhǔn)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知功能異常
者;免疫功能障礙或血液系統(tǒng)異常者;合并傳染性疾病者;合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥者。
均采取腰硬聯(lián)合麻醉,于子宮下段進(jìn)行剖宮產(chǎn),胎兒娩出后常規(guī)于子宮肌層注射20 IU縮宮素,胎兒娩出后即發(fā)生大量出血,立即靜脈滴注20 IU縮宮素,將子宮提出腹腔按摩子宮,應(yīng)用卡孕栓等宮縮劑及紗布填塞壓迫宮腔后無效(仍出血不止,1 h內(nèi)出血大1 500 ml等)者,行以下方法處理。
1.3.1 對照組 予以雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療,將產(chǎn)婦子宮提出腹腔,牽拉至對側(cè),暴露縫扎處;觸摸子宮峽部兩側(cè)跳動子宮動脈,用大彎針以1~0號可吸收線在其內(nèi)側(cè)2 cm處進(jìn)行貫穿縫合(從前向后),注意勿穿透子宮內(nèi)膜層;然后從子宮血管最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)向前穿過,結(jié)扎子宮動脈上行支,以同樣方法結(jié)扎對側(cè)動脈上行支,為確保效果,可選擇在其下1 cm處進(jìn)行第2道結(jié)扎,但不做“8”字縫合。
1.3.2 研究組 予以改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療,雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)方法同對照組,完成后將子宮脫出腹腔,擠壓子宮,觀察產(chǎn)婦出血情況,術(shù)者于產(chǎn)婦右側(cè)站立,使用1~0可吸收線行子宮肌層全層縫合,從左側(cè)下緣距切緣3 cm處進(jìn)針,于產(chǎn)婦同側(cè)子宮切口上緣3 cm出針,拉出縫線后縫合2針,向?qū)m底方向行垂直褥式縫合,確??p合部位深達(dá)肌層;之后縫合子宮漿肌層,在子宮切口左側(cè)下緣距切緣3 cm處進(jìn)針,于同側(cè)切口上緣3 cm處出針,從左至右縫合1針,模仿左側(cè)縫合方法,將縫線在距宮角3 cm處進(jìn)行漿肌層2針縫合(垂直褥式);助手加壓子宮,小心拉緊縫線,打結(jié),保證子宮縱向壓縮,確認(rèn)宮腔出血情況,逐層縫合關(guān)閉切口。
(1)術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)出血與輸血量,術(shù)中出血量主要以負(fù)壓瓶內(nèi)血量、產(chǎn)道內(nèi)出血量、術(shù)中血染紗布重量等計算為準(zhǔn);術(shù)后出血量:產(chǎn)后24 h內(nèi)以成人紙尿片收集,稱重計算。(2)宮底下降高度,統(tǒng)計比較兩組術(shù)后1、3、5 d宮底高度變化,采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行測定。(3)恢復(fù)進(jìn)程,統(tǒng)計比較兩組惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)。(4)并發(fā)癥,統(tǒng)計兩組產(chǎn)褥感染、子宮缺血壞死、繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)。
數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
研究組術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)出血量與輸血量均低于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組出血與輸血量比較(±s) ml
表1 兩組出血與輸血量比較(±s) ml
組別研究組(n=43)對照組(n=41)tP出血量術(shù)中1 675.39±166.35 1 793.26±175.01 3.165<0.001術(shù)后24 h內(nèi)502.36±85.36 713.21±114.27 9.611<0.001輸血量術(shù)中849.35±102.35 993.14±131.26 5.614<0.001術(shù)后24 h內(nèi)271.23±58.96 368.24±103.25 5.319<0.001
研究組術(shù)后1、3、5 d宮底下降高度高于對照組(P<0.05);研究組惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)短于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組宮底下降高度、恢復(fù)進(jìn)程比較(±s)
表2 兩組宮底下降高度、恢復(fù)進(jìn)程比較(±s)
組別研究組(n=43)對照組(n=41)tP恢復(fù)進(jìn)程(d)惡露持續(xù)時長9.15±2.71 12.79±3.02 5.820<0.001住院天數(shù)8.10±2.09 11.14±3.37 4.994<0.001宮底下降高度(cm)術(shù)后1 d 2.07±0.35 1.75±0.29 4.551<0.001術(shù)后3 d 4.11±0.62 3.14±0.51 7.810<0.001術(shù)后5 d 6.05±1.01 5.01±0.63 5.630<0.001
研究組發(fā)生產(chǎn)褥感染3例,痛經(jīng)2例;對照組發(fā)生產(chǎn)褥感染4例,子宮缺血壞死2例,繼發(fā)性貧血3例,痛經(jīng)4例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率11.63%(5/43)低于對照組31.71%(13/41)(χ2=5.026,P=0.025)。
據(jù)統(tǒng)計,在國內(nèi)IPH中子宮切除率為0.45%~0.61%,但子宮作為生育器官,同時又是激素靶器官,切除子宮對女性心理、生理危害性巨大[4-5]。予以合理的手術(shù)方式進(jìn)行有效止血對產(chǎn)婦預(yù)后至關(guān)重要。
雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)可使減少子宮血流、減緩血液流速,營造子宮肌層缺血現(xiàn)象而刺激子宮收縮,壓迫血竇進(jìn)行止血,當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立時出血部位已形成血栓而達(dá)到止血目的。但剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦出血量大、止血難度高,常規(guī)止血無效下行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血成功率雖有所提高,但部分患者仍無明顯效果[6]。本研究將改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦后發(fā)現(xiàn),術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)出血量與輸血量均低于對照組,說明在雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)減少子宮血流基礎(chǔ)上予以改良子宮背帶式縫合術(shù)可發(fā)揮縱向壓迫促使子宮被動收縮作用,同時借助側(cè)向綁帶壓迫子宮,協(xié)同增效,提高止血效果,進(jìn)而有效降低產(chǎn)婦出血量與輸血量。另外本研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后1、3、5 d宮底下降高度高于對照組,惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)短于對照組,說明改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦,在促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、縮短恢復(fù)時間上有確切效果,主要是聯(lián)合應(yīng)用下可有效止血,且改良子宮背帶式縫合術(shù)符合子宮解剖位置,縫線結(jié)扎松緊適度,對子宮血供影響小,降低止血后損傷,促進(jìn)術(shù)后子宮恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn),研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,提示聯(lián)合術(shù)式下還可有效降低子宮缺血壞死、繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)等發(fā)生率,主要是兩術(shù)式效果確切,降低血液流失量,且改良子宮背帶式縫合術(shù)可避免子宮收縮后線圈套梗阻其他器官,綜合作用下促進(jìn)子宮恢復(fù),降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。
綜上,改良子宮背帶式縫合術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦,能有效降低出血量、輸血量,促進(jìn)子宮復(fù)舊,縮短恢復(fù)進(jìn)程,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。