張 壘

河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)·華中阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)·鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450000

臨床上膿毒癥的發(fā)生具有較高的病死率和發(fā)病率，在不同人群中，由于機體抵抗力的下降、炎癥反應(yīng)的激活，膿毒癥的發(fā)生率可進一步的上升［1-2］。通過對于膿毒癥的早期診斷，能夠為臨床上膿毒癥的診斷和治療提供參考，從而改善膿毒癥患者的整體性臨床預(yù)后。血清學(xué)方面的細(xì)胞因子指標(biāo)，能夠在膿毒癥的診斷過程中發(fā)揮重要的作用。淀粉樣蛋白A（SAA）上糖蛋白相關(guān)調(diào)控因子，其能夠通過誘導(dǎo)上皮細(xì)胞的變性，加劇組織器官的功能障礙，最終促進感染性疾病的發(fā)生［3］；白細(xì)胞介素-35（IL-35）是自身免疫性調(diào)控因子，其能夠通過誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的功能紊亂，抑制機體的免疫功能能力［4］；可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）是趨化相關(guān)因子，其對于下游炎癥性因子的激活作用，能夠顯著促進膿毒癥的病情進展［5］。為了揭示SAA、IL-35及sTREM-1的表達(dá)與膿毒癥患者的病情關(guān)系，從而為臨床上膿毒癥的診斷提供參考，本次研究選取確診的膿毒癥患者110例，探討了SAA、IL-35及sTREM-1的表達(dá)及其診斷學(xué)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取確診的膿毒癥患者110例（膿毒癥組），全身炎癥性反應(yīng)綜合征（SIRS）患者110作為對照組，研究對象納入時間2015年7月—2018年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］者；（2）年齡范圍19～79歲者；（3）在明確膿毒癥病情后24 h內(nèi)抽取肘靜脈血實施相關(guān)檢測者；（4）原發(fā)疾病明確者；（5）本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，獲得研究對象或其家屬的知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤者；（2）人類獲得性免疫缺陷病毒感染者；（3）長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者；（3）近3個月伴有腦血管病史者。

膿毒癥組，年齡34～79歲，平均年齡（55.0±9.8）歲，性別：男60例、女50例；原發(fā)疾病構(gòu)成：肺炎22例、急性胰腺炎17例、膽囊炎29例、闌尾炎23例、泌尿系統(tǒng)感染12例、其他7例；其中膿毒癥患者90例、嚴(yán)重膿毒癥患者20例。對照組，年齡27～79歲，平均年齡（54.0±13.6）歲，性別：男54例、女56例；原發(fā)疾病構(gòu)成：肺炎25例、急性胰腺炎12例、膽囊炎31例、闌尾炎20例、泌尿系統(tǒng)感染10例、其他12例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采用ELISA法進行SAA、IL-35及sTREM-1的檢測：采用患者的肘部靜脈血5 ml，1 000 r/min離心10 min，取上清液待測?？瞻讓φ湛字屑尤肷锼乜贵w稀釋液100 μl，檢測孔中加入生物素SAA、IL-35及sTREM-1抗體檢測液100μl，膠紙封閉實驗表條孔，36℃條件下孵育30～60 min，空白對照孔中加入酶結(jié)合稀釋液100μl，檢測孔中加入酶結(jié)合檢測液100μl，膠紙封閉實驗表條孔，磷酸鹽緩沖液清洗5次，加入TMB底物顯色試劑盒（ELISA HRP顯色 杭州弗德生物科技有限公司），避光36℃孵育15 min，加入終止液100μl，3 min內(nèi)檢測OD450值，BioTek酶標(biāo)儀購自美國伯騰儀器有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，患者的SAA、IL-35及sTREM-1及APACHEⅡ評分、SOFA評分等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；疾病構(gòu)成、性別比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組的SAA、IL-35及sTREM-1及APACHEⅡ評分、SOFA評分與對照組比較

膿毒癥組患者的SAA、IL-35及sTREM-1測定值及APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SAA、IL-35及sTREM-1及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s）

表1 兩組SAA、IL-35及sTREM-1及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s）

組別膿毒癥組（n=110）對照組（n=110）tP SAA（mg/L）378.9±104.2 194.8±55.4 16.362 0.000 IL-35（pg/mL）38.75±9.71 27.11±7.02 10.189 0.000 sTREM-1（μg/L）4.89±1.52 2.20±0.84 16.245 0.000 APACHEⅡ評分（分）17.20±5.59 7.86±2.41 16.092 0.000 SOFA評分（分）6.31±2.11 3.20±1.14 13.601 0.000

2.2 不同病情程度的膿毒癥患者的SAA、IL-35及sTREM-1及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較

嚴(yán)重膿毒癥患者的SAA、IL-35及sTREM-1測定值及APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于膿毒癥患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同病情程度的膿毒癥患者的SAA、IL-35及sTREM-1及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s）

病情程度膿毒癥組（n=90）嚴(yán)重膿毒癥組（n=20）tP SAA（mg/L）351.8±97.68 471.0±90.05-5.003 0.000 IL-35（pg/mL）26.21±9.03 46.91±8.81-9.313 0.000 sTREM-1（μg/L）4.41±1.30 6.29±1.48-5.703 0.000 APACHEⅡ評分（分）15.82±4.81 21.39±5.22-4.613 0.000 SOFA評分（分）5.89±1.74 7.48±2.08-3.564 0.001

2.3 SAA、IL-35及sTREM-1診斷膿毒癥的價值

根據(jù)ROC曲線分析：SAA鑒別診斷膿毒癥與SIRS患者的靈敏度為78.56%、特異度為85.29%、ROC曲線下面積AUC值為0.821；IL-35鑒別診斷膿毒癥與SIRS患者的靈敏度為68.34%、特異度為78.09%、ROC曲線下面積AUC值為0.742；sTREM-1鑒別診斷膿毒癥與SIRS患者的靈敏度為91.17%、特異度為80.66%、ROC曲線下面積AUC值為0.875；SAA、IL-35及sTREM-1聯(lián)合應(yīng)用診斷膿毒癥與SIRS患者的靈敏度為96.44%、特異度為87.18%、ROC曲線下面積AUC值為0.926，見表3、圖1。

3 討論

感染性病原體的擴散、自身免疫性功能的下降或者先天性合并癥，均能促進膿毒癥的發(fā)生，在合并有先天性心肺循環(huán)障礙或者淋巴細(xì)胞功能抑制的患者中，膿毒癥的發(fā)生率或者致殘率均可進一步的上升［7］。臨床上觀察研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的病死率可超過3.5%以上，同時膿毒癥患者感染性休克或者心腦血管意外的風(fēng)險也明顯上升［8-9］。通過對于膿毒癥的早期診斷，能夠為臨床上膿毒癥的抗感染治療或者糖皮質(zhì)激素輔助治療提供參考。影像學(xué)檢查雖然能夠在感染性疾病的診斷過程中發(fā)揮作用，但影像學(xué)檢查對于感染性疾病診斷的滯后性較為明顯。雖然細(xì)胞因子能夠在膿毒癥的診斷過程中發(fā)揮作用，例如超敏C反應(yīng)蛋白或者降鈣素原等，能夠在膿毒癥的發(fā)病早期即可發(fā)生明顯的變化。但依靠超敏C反應(yīng)蛋白或者降鈣素原診斷膿毒癥的靈敏度或者特異度均較低，其對于膿毒癥診斷的可靠性及一致性率較低［10］。本次研究通過對于膿毒癥患者血清中SAA、IL-35及sTREM-1的表達(dá)分析，能夠在揭示膿毒癥病情進展機理的同時，為臨床上膿毒癥的診療提供現(xiàn)實參考。

SAA上糖蛋白相關(guān)家族受體成員，其能夠在糖蛋白受體的結(jié)合方面發(fā)揮作用，加劇上皮細(xì)胞的凋亡［11］。IL-35不僅能夠誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的激活，同時還能夠調(diào)控機體抗原提呈細(xì)胞的功能，導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞的功能狀態(tài)的改變［12］。sTREM-1是粒細(xì)胞趨化相關(guān)因子，其對于下游中性粒細(xì)胞的誘導(dǎo)激活作用，能夠顯著加劇炎癥反應(yīng)的擴散。部分研究者探討了sTREM-1在膿毒癥患者血清中的變化情況，認(rèn)為在膿毒癥患者血清中，sTREM-1的表達(dá)濃度可明顯上升［13］，但缺乏對于SAA、IL-35的表達(dá)分析。

本次研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥患者血清中，SAA、IL-35及sTREM-1的表達(dá)濃度明顯上升，高于全身炎癥性反應(yīng)綜合征（SIRS）患者，統(tǒng)計學(xué)差異顯著，表明SAA、IL-35及sTREM-1的高表達(dá)能夠影響到膿毒癥的病情進展。之所以存在較高的SAA、IL-35及sTREM-1表達(dá)，主要由于膿毒癥患者體內(nèi)抗炎系統(tǒng)及免疫調(diào)控機制系統(tǒng)的紊亂有關(guān)，過度的炎癥瀑布反應(yīng)的激活，能夠顯著誘導(dǎo)單核細(xì)胞或者巨噬細(xì)胞的激活，最終促進SAA、IL-35及sTREM-1的合成和釋放［14］。有其他研究者也認(rèn)為，在膿毒癥患者中，IL-35的表達(dá)可隨著膿毒癥患者病情的加重而上升，在合并有較多臟器損害或者功能失代償?shù)幕颊咧?，IL-35的標(biāo)的濃度可持續(xù)上升，IL-35的表達(dá)濃度越高，膿毒癥患者病死的風(fēng)險也越高［15］。急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、序貫器官衰竭評分（SOFA）是評估膿毒癥患者臟器功能損害程度的指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)在膿毒癥患者中，APACHEⅡ評分、SOFA評分較高，同時膿毒癥患者的病情約為嚴(yán)重，APACHEⅡ評分、SOFA評分也越高，提示膿毒癥患者的病情越重，其臟器損害程度越為明顯。在不同病情的膿毒癥患者中，SAA、IL-35及sTREM-1可隨著病情的加重而上升，特別是在嚴(yán)重膿毒癥患者中，SAA、IL-35及sTREM-1的上升更為明顯。表明SAA、IL-35及sTREM-1的表達(dá)能夠影響到膿毒癥患者的病情，這主要由于SAA、IL-35及sTREM-1濃度越高，炎癥信號通路的激活越為明顯，自然殺傷性T淋巴細(xì)胞的毒性作用越強，這些均可最終促進膿毒癥患者病情的進展。診斷學(xué)價值分析可見，SAA、IL-35及sTREM-1在單獨診斷膿毒癥的過程中均具有一定的價值，其中SAA、IL-35診斷的靈敏度相對較低，而sTREM-1診斷的靈敏度和特異度相對較高，提示了SAA、IL-35及sTREM-1對于輔助診斷膿毒癥的作用價值。SAA、IL-35及sTREM-1聯(lián)合診斷后，可以進一步提示膿毒癥的診斷靈敏度和特異度水平，提示了SAA、IL-35及sTREM-1聯(lián)合診斷的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，膿毒癥組患者的SAA、IL-35及sTREM-1水平較SIRS患者升高顯著，病情與患者病情程度有關(guān)，早期檢測這三項指標(biāo)對于鑒別診斷膿毒癥與SIRS患者有一定的價值。