王愛華，楊奕梅，孫 宇，包 蕾

云南省昆明市婦幼保健院產(chǎn)科，云南昆明 650031

妊娠期高血壓是妊娠期常見的并發(fā)癥，其是一組以血壓改變?yōu)橹饕卣鞯难苄约膊。硇⊙墀d攣為疾病主要病理特征[1]。由于疾病會(huì)導(dǎo)致血管病變、腎臟血管內(nèi)皮功能受損，加上降壓藥物、鎮(zhèn)靜藥物的服用，妊娠期高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)妊娠期高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，提前準(zhǔn)備救治措施，在保障產(chǎn)婦生命安全中具有積極意義。有研究指出[4]，妊娠期高血壓產(chǎn)后出血與宮縮無(wú)力及機(jī)體凝血功能障礙有關(guān)，推測(cè)凝血-纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，在預(yù)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中具有一定的效果。血小板(PLT)是骨髓巨核細(xì)胞中裂解出來(lái)的無(wú)核細(xì)胞，正常條件下，PLT的生成與凋亡維持動(dòng)態(tài)平衡，PLT的參數(shù)很多，而血小板分布寬度(PDW)能反應(yīng)PLT體積，而PLT體積大小在很大程度上決定其活動(dòng)能力，通常情況下，PDW越大，PLT體積越大，表示PLT內(nèi)所含各種酶活力高，較體積小者活躍。張小冬等[2]研究發(fā)現(xiàn)，PDW在反映急性腦梗死患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。韓銘欣等[3]也發(fā)現(xiàn)，PDW在急性肺栓塞診斷及危險(xiǎn)分層有良好的應(yīng)用價(jià)值。而D-二聚體(D-D)與纖維蛋白原(FBG)均是反映凝血系統(tǒng)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的指標(biāo)。但目前，關(guān)于凝血-纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測(cè)妊娠期高血壓產(chǎn)后出血中的相關(guān)研究較少，基于以上背景，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2017年1月至2020年1月間收治的150例妊娠期高血壓孕婦(高血壓組)及60例健康孕婦(健康組)納為研究對(duì)象。高血壓組年齡21～36歲，平均(26.87±6.79)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.51±5.13)kg/m2，健康組22～36歲，平均(27.45±6.78)歲，平均BMI(23.05±5.45)kg/m2，兩組年齡及體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)被研究者均在本院行常規(guī)孕檢并分娩；(2)妊娠期高血壓患者符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]妊娠期高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：血壓≥140/90 mm Hg(間隔4 h至少測(cè)量?jī)纱?，妊娠首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后恢復(fù)正常，尿蛋白(-)，可伴有上腹部不適或血小板減少；(3)健康組孕檢提示一切正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除孕前合并高血壓者、合并心血管疾病者、凝血功能異常者，接受過抗凝治療者，自身免疫性疾病者、肝腎功能異常者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過。

1.2方法

1.2.1產(chǎn)后出血診斷 (1)產(chǎn)后出血診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胎兒娩出后24 h內(nèi)，產(chǎn)婦失血量>500 mL。(2)出血量計(jì)算方法：主要采用容積法與稱重法計(jì)算失血量。①容積法：把生產(chǎn)時(shí)所收集的血液在量杯中進(jìn)行測(cè)量。②稱重法：失血量=生產(chǎn)前后敷料重量差/1.05。對(duì)于經(jīng)陰道分娩來(lái)說(shuō)，接血敷料前后重量差加上產(chǎn)婦臀下彎收集的血量值之和為總出血量，而對(duì)于剖宮產(chǎn)來(lái)說(shuō)，需吸凈羊水以后再開始記錄吸引器刻度，同時(shí)還要計(jì)算接血敷料重量差。

1.2.2血漿指標(biāo)檢測(cè)方法 產(chǎn)后1 h，采集兩組產(chǎn)婦外周靜脈血5 mL置于含枸櫞酸鈉真空抗凝管內(nèi)，枸櫞酸與血液比例為1∶9，輕輕搖勻抗凝管，3 500 r/min高速離心10 min，分離得到血漿，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待用。(1)PDW及FBG：PDW及FBG采用日本Sysmes CA6000全自動(dòng)抗凝分析儀進(jìn)行檢測(cè)。(2)D-D使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)，試劑盒為上海美聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒相關(guān)步驟進(jìn)行操作，最后利用酶標(biāo)儀測(cè)量A值，計(jì)算檢測(cè)樣品中D-D水平。

1.3觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)高血壓組與健康組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。(2)比較高血壓組與健康組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h內(nèi)血漿PDW、D-D及FBG水平。(3)妊娠期高血壓產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析：以高血壓組產(chǎn)婦是否并發(fā)產(chǎn)后出血，將其分為出血組與未出血組兩個(gè)亞組，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料，篩查出包括產(chǎn)婦年齡、分娩方式、產(chǎn)次、妊娠周期、胎盤前置、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷、宮縮無(wú)力、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)后1 h血漿PDW、D-D及FBG水平在內(nèi)的12個(gè)因素。分析影響妊娠期高血壓產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。(4)繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析血漿PDW、D-D及FBG在預(yù)測(cè)妊娠期高血壓產(chǎn)后出血中的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)后出血統(tǒng)計(jì) 150例妊娠期高血壓患者中產(chǎn)后出血28例(18.67%)，60例健康組中產(chǎn)后出血1例(1.67%)，兩組比較，高血壓組出血率顯著高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h內(nèi)血漿PDW、D-D及FBG水平比較 高血壓組與健康組血漿PDW水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高血壓組血漿D-D水平顯著高于健康組，F(xiàn)BG水平顯著低于健康組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此外，高血壓產(chǎn)后出血者血漿D-D水平顯著高于產(chǎn)后未出血者，F(xiàn)BG水平顯著低于產(chǎn)后未出血者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組血漿PDW水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h內(nèi)血漿PDW、D-D及FBG水平比較

2.3影響妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血的單因素分析 妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血者與未出血者胎盤早剝、胎盤前置、瘢痕子宮、軟產(chǎn)道損傷、宮縮無(wú)力及血漿D-D、FBG水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、分娩方式、產(chǎn)次、妊娠周期等其他狀況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 影響妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血的單因素分析

2.4影響妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析提示，胎盤早剝、胎盤前置、軟產(chǎn)道損傷、宮縮無(wú)力、血漿D-D及FBG均是影響妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

2.5血漿PDW、D-D及FBG在產(chǎn)后出血中的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血漿D-D及FBG在預(yù)測(cè)妊娠期高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中均具有良好效能，但血漿PDW在預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血中的價(jià)值不高。見表4、圖1。

表4 血漿PDW、D-D及FBG在產(chǎn)后出血中的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血漿PDW、D-D及FBG預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的ROC曲線

3 討 論

妊娠期高血壓是指妊娠期間首次出現(xiàn)血壓升高，產(chǎn)后自行恢復(fù)正常，是妊娠期間最常見的并發(fā)癥之一。妊娠期高血壓常于孕中期發(fā)病，持續(xù)至分娩后，疾病維持時(shí)間長(zhǎng)，其病理基礎(chǔ)是全身小血管痙攣，而以上病理改變將引起全身各系統(tǒng)器官灌流減少，進(jìn)而誘發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)后出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母體及胎兒健康[6-8]。

薛志琴[9]對(duì)比104例產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦及649例未發(fā)生產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦臨床資料，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析提示，妊娠期高血壓是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，提示妊娠期高血壓將增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本文將150例妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦及60例健康孕產(chǎn)婦納為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，高血壓組產(chǎn)后出血率為18.67%，遠(yuǎn)高于健康組，證實(shí)妊娠期高血壓產(chǎn)后出血發(fā)生率更高，與上述研究結(jié)論一致。

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡、切除子宮的主要病因，對(duì)產(chǎn)婦生命安全、生理及心理帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，有效預(yù)測(cè)妊娠期高血壓產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，在指導(dǎo)臨床工作，降低產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)中具有重要的意義。有研究指出，宮縮無(wú)力及凝血功能障礙是導(dǎo)致妊娠期高血壓產(chǎn)后出血的重要原因[10-11]。

妊娠期高血壓患者體內(nèi)存在十分明顯的凝血功能改變，其血液黏稠度增加，血小板活化，此外，患者凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)也均發(fā)生明顯的改變，以上改變使得妊娠期高血壓患者機(jī)體處于高凝或血栓前狀態(tài)[12]。而血小板對(duì)凝血及纖溶系統(tǒng)的觸發(fā)及調(diào)節(jié)均有重要作用。觀察血小板參數(shù)變化及凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能變化，可能在預(yù)測(cè)妊娠期高血壓產(chǎn)后出血中具有一定作用[13]。

PDW是PLT參數(shù)中的一員，D-D及FBG是反映凝血系統(tǒng)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的指標(biāo)，其中D-D濃度在反映機(jī)體繼發(fā)性纖溶性強(qiáng)度中具有較高的靈敏度，也是機(jī)體高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[14]。FBG是肝細(xì)胞產(chǎn)生的二聚體球蛋白，是血液凝固主要因子，其與凝血酶活性間關(guān)系密切，F(xiàn)BG在凝血最后階段發(fā)揮作用，通過測(cè)定外周血FBG水平能有效了解機(jī)體凝血機(jī)能[15]。

本院研究發(fā)現(xiàn)，與健康組相比，高血壓組產(chǎn)后1 h血漿PDW水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而D-D水平異常升高，血漿FBG水平異常下降，提示妊娠期高血壓患者有高凝及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)傾向。此外，比較妊娠期高血壓產(chǎn)后出血患者與未出血患者血漿PDW、D-D及FBG水平發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血患者血漿D-D水平明顯高于未出血者，而FBG水平明顯低于未出血患者，兩組血漿PDW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，Logistic回歸分析提示，血漿D-D及FBG水平與胎盤早剝、胎盤前置、軟產(chǎn)道損傷、宮縮無(wú)力共同被證實(shí)為影響妊娠期高血壓產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后1 h血漿D-D水平超過595.06 μg/L，血漿FBG低于4.19 g/L，在預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血中均具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血發(fā)生率高，而產(chǎn)后1 h血漿D-D水平升高，F(xiàn)BG水平降低，在預(yù)測(cè)患者產(chǎn)后出血中具有較好的臨床價(jià)值，可作為指導(dǎo)臨床治療的有效指標(biāo)。