張美萍 歐陽(yáng)姍 張東輝 石瑋

摘? 要：目的? 探討定期隨訪對(duì)門診初始使用胰島素注射的患者在胰島素注射技能方面的影響。方法? 選取2016年6月～2016年10月北京市肛腸醫(yī)院門診收治的73例初始使用胰島素注射的患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組37例和對(duì)照組36例。兩組均由門診糖尿病專科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行胰島素注射指導(dǎo)后，糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)干預(yù)組進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，對(duì)照組不予隨訪。3個(gè)月后，糖尿病?？谱o(hù)士使用自設(shè)問(wèn)卷針對(duì)胰島素注射相關(guān)問(wèn)題對(duì)兩組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果? 干預(yù)組1個(gè)月時(shí)注射技術(shù)得分明顯高于1周時(shí)得分（P<0.05），同一針頭使用次數(shù)及重復(fù)使用針頭人數(shù)較1周時(shí)比較無(wú)差異（P>0.05）。3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組在針頭長(zhǎng)度知曉率、廢棄針頭處理，規(guī)律輪換注射部位、脂肪增生發(fā)生、消毒、忘記注射胰島素等與對(duì)照組比較均有明顯差異（P<0.05），而在注射時(shí)有疼痛感、出血、皮膚漏液、針尖漏液、高低血糖發(fā)生率等比較，兩組未見明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? 糖尿病?？谱o(hù)士定期隨訪可在一定程度上改善門診初始使用胰島素患者的胰島素注射技能。

關(guān)鍵詞：門診;初始胰島素注射;調(diào)查問(wèn)卷;隨訪

中圖分類號(hào)：R473? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-13-0062-03

研究顯示[1]，我國(guó)成人糖尿病患病率高達(dá)10.9%，且呈上升趨勢(shì)。1型糖尿病患者需給予外源性胰島素治療以補(bǔ)充自身胰島素缺乏。若2型糖尿病患者在口服2種或3種降糖藥物不能達(dá)標(biāo)，自發(fā)酮癥起病或相關(guān)臨床癥狀明顯，血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平明顯增高時(shí)，也需啟用胰島素治療[2]。不規(guī)范的注射不僅能直接影響患者的血糖控制，還會(huì)給臨床治療和患者的自我管理帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)于門診初次處方使用胰島素的患者，門診糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)其進(jìn)行胰島素注射指導(dǎo)后，由患者在家自行注射胰島素治療，成功的胰島素治療取決于治療方案、注射技術(shù)和注射裝置，醫(yī)護(hù)人員在胰島素治療中發(fā)揮了非常重要的作用[4]。有研究顯示[5]，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行門診一過(guò)性教育，治療依從性不好。本文采用定期隨訪的方法，對(duì)干預(yù)組糖尿病患者進(jìn)行管理，探討隨訪對(duì)門診初始胰島素注射患者在注射技能方面的效果。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2016年6月～2016年10月北京市肛腸醫(yī)院門診收治的73例初始使用胰島素注射的患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組37例和對(duì)照組36例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、工作情況、HbA1C、胰島素注射處方等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的糖尿病患者，年齡≥18歲，既往未自行注射過(guò)胰島素，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往自行注射過(guò)胰島素，存在日常活動(dòng)能力障礙的患者。

1.3? 研究方法

兩組均在門診經(jīng)由醫(yī)生處方胰島素注射后，于教育室接受胰島素注射技能指導(dǎo)。指導(dǎo)者為具有糖尿病?？普J(rèn)證的護(hù)士，遵照《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行教育。指導(dǎo)內(nèi)容包括胰島素注射9步驟、針頭一次性使用、注射部位輪換方法、胰島素儲(chǔ)存、廢棄針頭處理等。指導(dǎo)后，請(qǐng)患者反示教，確認(rèn)無(wú)誤后，方可離開醫(yī)院。

糖尿病專科護(hù)士對(duì)干預(yù)組進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，包括初次使用胰島素1周后，在患者復(fù)診時(shí)，請(qǐng)患者到教育室演示胰島素注射過(guò)程，并由護(hù)士檢查患者注射筆及筆芯情況，如患者存在問(wèn)題，給予糾正及指導(dǎo)。在患者使用胰島素1個(gè)月時(shí)，護(hù)士對(duì)干預(yù)組電話隨訪，再次評(píng)估患者胰島素注射相關(guān)技能。2次隨訪均評(píng)價(jià)患者注射方法、時(shí)間、部位輪換方法是否正確，注射部位皮膚情況、藥液有效期、筆芯有無(wú)氣泡、針頭是否一次性使用及重復(fù)使用次數(shù)等問(wèn)題。

對(duì)照組不予隨訪。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）在兩組入組時(shí)收集其一般資料，空腹及餐后血糖、身高、體質(zhì)量、胰島素種類及劑量等。（2）3個(gè)月觀察結(jié)束時(shí)，使用胰島素注射技術(shù)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組胰島素注射相關(guān)技能方面進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行組間比較。該問(wèn)卷參照2014-2015全球糖尿病胰島素注射技術(shù)調(diào)研（患者問(wèn)卷）及《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》，問(wèn)卷包括：（1）針頭方面：是否知道自身使用針頭長(zhǎng)度、是否重復(fù)使用針頭、廢棄針頭處理是否正確、患者是否認(rèn)為廢棄針頭可能扎傷別人。（2）注射部位及并發(fā)癥方面：是否規(guī)律輪換注射部位、有無(wú)皮下脂肪增生，若有，是否在脂肪增生部位注射、是否有注射疼痛、出血、注射部位有無(wú)漏液、針尖有無(wú)漏液。（3）消毒：注射前是否消毒皮膚、安裝針頭前是否消毒筆芯。（4）其它：注射后停留時(shí)間>10s拔針、使用預(yù)混胰島素是否搖勻、使用中的胰島素如果放在冰箱保存，是否回暖后注射、是否曾使用過(guò)期胰島素、是否有忘記注射胰島素經(jīng)歷、是否有高血糖（>16.7mmol/L）及低血糖。上述問(wèn)題患者執(zhí)行正確得1分，錯(cuò)誤得0分，滿分7分。其中針頭重復(fù)使用次數(shù)另行計(jì)算。（3）對(duì)干預(yù)組初次使用胰島素1周及1個(gè)月的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行自身比較。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，干預(yù)組1周及1個(gè)月數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，干預(yù)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組胰島素注射技術(shù)得分及針頭使用次數(shù)比較

糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)干預(yù)組隨訪1周及1個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，1個(gè)月時(shí)注射技術(shù)得分明顯高于1周時(shí)得分（P<0.05），同一針頭使用次數(shù)及重復(fù)使用針頭人數(shù)較1周時(shí)比較無(wú)差異（P>0.05）。見表2。

2.2? 兩組3個(gè)月后胰島素注射技能比較

3個(gè)月后，糖尿病?？谱o(hù)士使用自設(shè)問(wèn)卷針對(duì)胰島素注射相關(guān)問(wèn)題對(duì)兩組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在針頭長(zhǎng)度知曉率、廢棄針頭處理，規(guī)律輪換注射部位、脂肪增生發(fā)生、消毒、忘記注射胰島素等與對(duì)照組比較均有明顯差異（P<0.05），而在注射時(shí)有疼痛感、出血、皮膚漏液、針尖漏液、高低血糖發(fā)生率等比較，兩組未見明顯差異（P>0.05）。見表3。

3? 討論

患者初學(xué)自身注射胰島素后，多數(shù)會(huì)對(duì)注射產(chǎn)生焦慮情緒，學(xué)習(xí)效率不高，在家注射時(shí)，可能會(huì)遇到各個(gè)方面的問(wèn)題[8]。本研究結(jié)果提示，對(duì)門診初始使用胰島素患者進(jìn)行注射技術(shù)隨訪，1個(gè)月得分較1周得分有明顯提高，說(shuō)明短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者強(qiáng)化隨訪，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤，可在一定程度上提高其注射技能。研究顯示[9]，我國(guó)有超過(guò)80%的患者重復(fù)使用針頭。本研究同一針頭使用次數(shù)方面，干預(yù)組在注射胰島素1周時(shí)，72.97%的患者重復(fù)使用針頭，盡管經(jīng)過(guò)護(hù)士的教育隨訪，在注射1個(gè)月時(shí)，仍有67.56%的患者重復(fù)使用針頭，數(shù)據(jù)比較無(wú)明顯差異（P>0.05），3個(gè)月后，兩組重復(fù)使用針頭方面也無(wú)明顯差異（P>0.05）。說(shuō)明患者重復(fù)使用針頭情況沒(méi)有得到有效改善，可能與患者經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，而且患者的自身感染危機(jī)意識(shí)也有待加強(qiáng)。多項(xiàng)調(diào)查顯示，針頭的重復(fù)使用可導(dǎo)致皮下脂肪增生，也是患者注射部位疼痛的危險(xiǎn)因素[10]。因?yàn)橘M(fèi)用等原因?qū)е箩橆^重復(fù)使用，已是醫(yī)護(hù)人員面臨的一個(gè)比較難攻克的問(wèn)題。

對(duì)不同體型及胰島素類型的患者而言，選擇合適的針頭長(zhǎng)度是保證胰島素可靠注入皮下組織的前提[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組知曉自身使用針頭長(zhǎng)度的知曉率明顯小于干預(yù)組。由于胰島素注射針頭長(zhǎng)度和型號(hào)不合適導(dǎo)致胰島素?zé)o法有效注入皮下組織，胰島素將不能發(fā)揮最好的效果，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者如何正確選擇針頭長(zhǎng)度。

使用過(guò)的胰島素注射針頭，屬于重度污染物，重復(fù)使用將導(dǎo)致皮下組織疼痛、注射部位感染及針頭折斷等，影響患者胰島素注射的依從性，導(dǎo)致血糖控制不佳[12]。本研究中，兩組在初次學(xué)習(xí)注射技術(shù)時(shí)，均被告知廢棄針頭應(yīng)該單獨(dú)儲(chǔ)存，并送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療垃圾處理，且干預(yù)組在隨訪期間，反復(fù)提醒廢棄針頭應(yīng)該如何處理。在3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組處理針頭正確率高于對(duì)照組，但兩組注射3個(gè)月后的行為均不理想，醫(yī)療感染的意識(shí)不夠。提示需要加強(qiáng)廢棄針頭正確處理的宣傳以及為患者提供合適的針頭處理渠道。

規(guī)范輪換注射部位是有效預(yù)防皮下脂肪增生的方法之一[13]，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組規(guī)律輪換注射部位明顯優(yōu)于對(duì)照組，皮下脂肪增生發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)于初次使用胰島素患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分指導(dǎo)患者注射部位輪換的方法，并在隨診中定期檢查患者注射部位。另外，本研究顯示，干預(yù)組中冰箱儲(chǔ)存的胰島素進(jìn)行回暖后使用及安裝針頭前筆芯消毒的患者例數(shù)明顯高于對(duì)照組，曾有忘記注射胰島素的患者例數(shù)明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明定期隨訪門診初始使用胰島素患者可在一定程度改善患者胰島素注射相關(guān)問(wèn)題。而在注射時(shí)有疼痛感、出血、皮膚漏液、針尖漏液、高低血糖發(fā)生率等方面，兩組未見明顯差異，可能與患者主觀感受、皮下毛細(xì)血管分布、注射劑量及自身病情輕重等因素相關(guān)，而護(hù)士定期隨訪注射技術(shù)對(duì)于改善這些問(wèn)題也存在一定局限性。

綜上所述，對(duì)門診初始使用胰島素注射的患者進(jìn)行胰島素注射技能等相關(guān)問(wèn)題定期隨訪，可在一定程度上改善患者胰島素注射相關(guān)問(wèn)題。但整體來(lái)看，兩組糖尿病患者在使用胰島素短期內(nèi)均存在一定的不足，需要醫(yī)務(wù)人員定期對(duì)注射胰島素患者進(jìn)行隨訪、檢查、指導(dǎo)。

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