——張轉(zhuǎn)運 張偌翠 華 薇 顧小萍 馬正良

麻醉恢復室(Post Anesthesia Care Unit, PACU)是對麻醉手術(shù)后患者進行集中觀察和監(jiān)測，繼續(xù)治療直至患者生命體征恢復穩(wěn)定的場所。PACU患者流量大、周轉(zhuǎn)快，且隨著高齡和合并癥患者增多，護士工作壓力增加，安全隱患增大[1]。麻醉復蘇信息是對患者圍麻醉期治療方案、護理過程及病情發(fā)展變化的客觀記錄。目前，我國大部分醫(yī)院患者麻醉復蘇信息均由麻醉醫(yī)生在手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中記錄，但由于麻醉醫(yī)生人數(shù)較少，而患者較多且周轉(zhuǎn)快，存在信息記錄不全、信息查詢過程繁瑣等問題。此外，PACU護理質(zhì)量過程管理存在復蘇信息記錄不全、患者信息無法留存、耗費護士人力等不足。對此，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科與計算機專業(yè)人員合作，共同設計了麻醉復蘇信息提示記錄系統(tǒng)，以期提高護理質(zhì)量，保障患者安全。

1 系統(tǒng)設計

1.1 成立研究小組

研究小組有7名成員，包括麻醉科主任兩名(均為主任醫(yī)師)，負責對系統(tǒng)設計及運行過程進行監(jiān)督、調(diào)控；護士長兩名(主任護師1名，主管護師1名)，負責初步確定系統(tǒng)內(nèi)容及模塊；臨床護士兩名(均為護師)，負責臨床調(diào)研、文獻查閱分析、半結(jié)構(gòu)式訪談；計算機專業(yè)人員1名，負責編程錄入，完成系統(tǒng)開發(fā)。

1.2 設計原則

以實用性為基礎，運用場景分析法，對PACU工作進行調(diào)研，初步整理出信息項，結(jié)合文獻分析、小組討論結(jié)果確定最終信息項。為保證信息內(nèi)容的一致性，信息名稱與手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)惠系統(tǒng)中信息名稱保持一致。同時，充分考慮色彩視覺特征，依據(jù)臨床信息對患者病情影響的危急程度，系統(tǒng)界面分別選擇紅色、黃色、藍色、綠色及灰色，以突出不同重點信息[2]。

1.3 開發(fā)環(huán)境

以數(shù)據(jù)交互平臺為基礎，與手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)惠系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行對接，整合重組，實現(xiàn)信息實時更新，并納入數(shù)據(jù)菜單，根據(jù)患者實際實時錄入。以平板電腦(Tablet Personal Computer，Tablet PC)為硬件平臺，采用B/S架構(gòu)展示系統(tǒng)，使界面信息清晰展現(xiàn)，方便錄入。

2 系統(tǒng)模塊功能

患者離開手術(shù)室轉(zhuǎn)運至PACU時，在醫(yī)惠系統(tǒng)中選擇“轉(zhuǎn)入PACU”，醫(yī)惠系統(tǒng)界面自動跳轉(zhuǎn)至“PACU單元患者一覽表”，為患者選擇床位后，自動進入系統(tǒng)。系統(tǒng)共分為8大模塊。

2.1 一般信息

“一般信息”模塊包括姓名、住院號、性別、年齡、科室、床號、手術(shù)間、麻醉者、手術(shù)者、巡回護士、血型共11項。模塊背景選用綠色?；颊咭话阈畔⒅苯语@示在系統(tǒng)界面，護士可直接獲取，便于醫(yī)護人員正確核對患者身份，快速知曉巡回護士、手術(shù)者、麻醉者，當患者存在交接遺漏問題或發(fā)生病情變化時能夠及時取得聯(lián)系。

2.2 術(shù)中記錄

“術(shù)中記錄” 模塊包括身高、體重、ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級、手術(shù)類型、術(shù)前禁食、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)時間、總?cè)肓?、輸血量、出血量、尿量、術(shù)前特殊情況共15項。模塊背景選用灰色。護士可以從系統(tǒng)中直接獲取術(shù)中記錄信息，便于口頭交接，了解患者術(shù)中狀態(tài)。

2.3 轉(zhuǎn)運交接記錄單

“轉(zhuǎn)運交接記錄單”模塊包括一般情況、疼痛、血氧飽和度、藥物過敏史、管道情況、皮膚傷口、藥品、物品、病員服、耗材、其他共11項。模塊背景選用灰色。由護士根據(jù)患者實際情況在系統(tǒng)中填寫，用于評估患者進入PACU的狀況。

2.4 警示信息

“警示信息”模塊包括困難氣道、肺大皰、牙齒松動、哮喘、血制品未到、肌力弱、凝血異常、過敏、等病理報告、青光眼、有鼾癥、陽性、控制滴速、其他共14項。模塊背景選用紅色。該模塊內(nèi)容是在該院床頭提示牌基礎上，對信息項類別進行優(yōu)化，護士在應用過程中可以根據(jù)實際情況，隨時增減信息項。

2.5 復蘇記錄

“復蘇記錄”模塊包括生命體征監(jiān)測(6個條目)、氣道管理(9個條目)、動脈導管置管(7個條目)、復蘇期用藥(12個條目)、復蘇期輸液(7個條目)、并發(fā)癥(14個條目)及其他共7項。模塊背景選用藍色。根據(jù)臨床工作實際情況，自行設計信息項錄入系統(tǒng)，發(fā)生相關(guān)事項時，護士僅需點擊相應信息項即可輸入，當患者出現(xiàn)信息項以外的特殊情況時，可在“其他”項中錄入。復蘇記錄為重點模塊，記錄復蘇患者生命體征、復蘇過程中關(guān)鍵事件、醫(yī)生指導下的護理操作、輸血輸液等。

2.6 關(guān)鍵時間節(jié)點

“關(guān)鍵時間節(jié)點”模塊包括患者入室、氣管導管拔除、動脈置管拔除、解除動脈穿刺處按壓共4項。模塊背景選用綠色。在患者復蘇過程中，護士點擊信息項便可獲取相關(guān)信息。關(guān)鍵時間節(jié)點合理串聯(lián)各項工作，形成完整清晰的復蘇流程，便于醫(yī)護人員快速了解并預測患者狀態(tài)，從而及時、有效處理。

2.7 提示信息

“提示信息”模塊包括氣管插管拔管后10 min、氣管插管拔管后30 min、動脈導管拔除后超過10 min、輸血15 min巡視、鼓肺后20 min、入室1 h未拔除氣管插管、入室2 h未拔除氣管插管共7項。模塊背景選用黃色。護士點擊“復蘇記錄”模塊下拉菜單中對應的信息項，系統(tǒng)自動計算該項措施實施時間，當達到預設時間時，便出現(xiàn)在“提示信息”模塊，具有護理任務提醒功能。

2.8 出室評估

“出室評估”模塊將Steward蘇醒評分表[3]嵌入。模塊背景選用灰色。用于評估患者出室指征，點擊“出室評估”模塊下拉菜單欄，根據(jù)評分條目點選，系統(tǒng)自動累加總分，當總分≥4 分即可轉(zhuǎn)出 PACU。

3 應用效果

3.1 評價指標

采用便利抽樣法，選取系統(tǒng)應用前(2020年6月)及系統(tǒng)應用后(2020年9月)各50例泌尿外科全身麻醉手術(shù)患者作為研究對象，記錄兩組患者入PACU時交接用時、關(guān)鍵環(huán)節(jié)護士按時實施操作頻次。患者入PACU時交接用時是指患者入室交接時，由一位護士獨立交接患者用時，包括連接呼吸機及監(jiān)護儀，將患者一般信息書寫在黃色提示板上(系統(tǒng)應用后無需書寫)，取用紅色提示牌(系統(tǒng)應用后無需取用，只需點擊勾選)以及填寫轉(zhuǎn)運交接單的總時長。關(guān)鍵環(huán)節(jié)護士按時實施操作項目包括氣管插管拔管后10 min實施血氣分析、動脈導管拔除后超過10 min接觸動脈壓迫、鼓肺后20 min實施血氣分析3項，計算操作頻次。

3.2 數(shù)據(jù)處理方法

3.3 效果評價

系統(tǒng)應用后，交接用時從(181.84±21.17)s縮短至(71.96±23.71)s，差異具有統(tǒng)計學意義(t=24.444，P=0.000)；按時操作頻次從77次增加至135次，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=54.095，P=0.000)。

4 討論

臨床工作中整合各信息系統(tǒng)資源，實現(xiàn)信息互聯(lián)和共享，促使護理工作更加規(guī)范化與精細化，對提高護理工作效率，減輕護士工作負荷，保障患者安全至關(guān)重要[4-5]。PACU護理作為麻醉醫(yī)療質(zhì)量中的重要部分，應積極優(yōu)化護理服務模式，設計并完善具有切實可操作、科學統(tǒng)計分析特點的信息系統(tǒng)[6-8]。該院設計的麻醉復蘇信息提示記錄系統(tǒng)，與既往文獻報道的系統(tǒng)相比，設計了提示功能與警示功能，方便護士記錄，保障了患者安全，在PACU護理管理中應用較好。

4.1 準確采集信息, 節(jié)約護士交接用時

患者入PACU時，交接項目較多。該院前期使用床頭提示牌記錄關(guān)鍵信息，根據(jù)提示內(nèi)容分為黃色和紅色兩種，患者入室時取用黃色提示牌，使用白板筆書寫信息后懸掛于輸液架上，當患者伴有特殊情況時，取用紅色提示牌。床頭提示牌的使用在一定程度上降低了交接漏項發(fā)生率[9]。但提示牌反復使用使患者信息無法留存，不利于對患者存在問題進行反饋、分析和改進。本研究系統(tǒng)中“一般信息”與“警示信息”模塊優(yōu)化了原床頭提示牌的信息種類，不僅能夠發(fā)揮提示和警示作用，而且信息從系統(tǒng)自動獲取，節(jié)省了手寫黃色提示牌及取用紅色提示牌的時間，縮短了患者入PACU時的交接用時。

4.2 復蘇信息錄入簡便，彌補數(shù)據(jù)缺失

目前，PACU尚無統(tǒng)一的護理記錄標準，大多依托于麻醉記錄單，存在復蘇信息記錄不全、數(shù)據(jù)丟失等問題[10]，不能反映患者病情發(fā)展變化的全過程。部分醫(yī)院自行設計了護理記錄單，但應用后發(fā)現(xiàn)，會耗費護士時間和精力，記錄信息打斷了護士處理應急事件時的思維, 導致其工作質(zhì)量下降[11-12]。本研究系統(tǒng)中的“復蘇記錄”模塊信息條目，實現(xiàn)了對患者復蘇期間的用藥、輸液及各種并發(fā)癥情況的記錄、歸檔與儲存，有利于信息的提取和應用，為教學、科研、病案討論提供了依據(jù)，也有利于統(tǒng)計護士工作量，為護理人力資源管理提供依據(jù)。

4.3 界面信息布局合理，信息提示直觀醒目

本系統(tǒng)設計時，立足臨床工作實際，信息項包含復蘇期患者所有管理內(nèi)容，并根據(jù)信息的類別區(qū)分不同顏色、字體大小，盡量使信息呈現(xiàn)直觀、準確、清晰和易識別，起到提醒作用。此外，依據(jù)PACU具體工作流程，篩選出4項復蘇過程中的關(guān)鍵時間節(jié)點，并在醒目位置顯示。這便于護士之間相互監(jiān)督與提醒，確保復蘇患者及時獲得關(guān)鍵護理措施，保證了復蘇患者護理的連續(xù)性，保障了患者安全。

4.4 不足與展望

本系統(tǒng)應用時間較短，尚未進行大數(shù)據(jù)研究。下一步將進行大數(shù)據(jù)分析與評價，以數(shù)據(jù)結(jié)果為導向，建立更加靈敏的PACU護理質(zhì)量指標。此外，本系統(tǒng)還缺少以管理者為導向的質(zhì)量檢查模塊，下一步將探索完善系統(tǒng)，方便管理者隨時評價PACU護理質(zhì)量。