——劉 杰 口鎖堂 汪聽亞 郭新年 楊 柏 蔡友恩

腰椎間盤突出癥( Lumbar Disc Herniation，LDH) 是骨科常見疾病，發(fā)病率為1%～2%[1]，近年來有向低齡化方向發(fā)展趨勢[2]，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本研究對上海市某三級綜合醫(yī)院2017年-2019年1 253例LDH患者住院費用展開研究，旨在分析LDH住院費用的主要影響因素，尋找降低住院費用的有效方法。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于上海市某三級綜合醫(yī)院病案首頁，以LDH為主要診斷(診斷編碼M51.202)，選取2017年-2019年共1 253例患者的病案首頁為研究對象，收集整理以下信息：(1)患者基本信息，包括病案號、姓名、性別、年齡、醫(yī)療付費方式等；(2)患者就診信息，包括入院途徑、住院天數(shù)、入院日期、出院日期、出院科室、離院方式、主要診斷、是否手術(shù)等。

1.2 質(zhì)量控制

采用病案信息管理系統(tǒng)，剔除信息記錄不完整、費用發(fā)生與病種特征不符的病例，將收集到的住院費用數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，確保病案住院費用數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠。為消除通貨膨脹對住院費用的影響，本研究以城市居民消費價格指數(shù)對各年度住院費用進(jìn)行不變價調(diào)整，以2019年為基期100，2018年平價指數(shù)為99.3，2017年平價指數(shù)為98.9。

表1 2017年-2019年LDH患者均次住院費用構(gòu)成及增長率

1.3 研究方法

運用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。對患者基本情況、住院費用構(gòu)成情況及費用變化趨勢進(jìn)行描述性分析，采用Pearson相關(guān)性分析、獨立樣本t檢驗進(jìn)行單因素分析，采用多元線性回歸統(tǒng)計方法進(jìn)行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 患者及住院費用基本情況

2017年-2019年LDH住院患者共1 253例，其中，2017年414例(33.1%)，2018年394例(31.4%)，2019年445例(35.5%)；通過門診入院1 116例(89.1%)，通過急診及其他方式入院137例(10.9%)；平均住院天數(shù)8.2 d，最長28 d，最短1 d；醫(yī)?；颊?97例(79.6%)，自費患者256例(20.4%)。

從性別來看，男性患者住院費用(均次費用15 699.34元)高于女性患者(均次費用13 086.34元)。

從年齡來看，14歲～<21歲患者均次住院費用為22 573.32元，21歲～<31歲患者為10 566.00元，31歲～<41患者為13 070.99元，41歲～<51歲患者為14 525.36元，51歲～<61歲患者為14 635.72元，61歲～<71歲患者為14 098.49元，71歲～<81歲患者為16 383.03元，81歲及以上患者為15 144.44元。由此可見，除14歲～<21歲年齡段外，隨著年齡增長，住院費用有增長趨勢。經(jīng)調(diào)查，14歲～<21歲年齡段LDH患者多處于學(xué)習(xí)繁重階段，為縮短療程，多選用手術(shù)治療，造成住院費用較高。

LDH治療方式有手術(shù)與非手術(shù)兩種。手術(shù)治療通常采用椎間孔鏡技術(shù)、通道輔助髓核摘除技術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)、髓核消融技術(shù)等[3]；非手術(shù)治療主要是以中醫(yī)針灸和推拿為主，通過刺激局部穴位，增強患者血液循環(huán)，從而減輕患者臨床癥狀[4]。本研究中，手術(shù)治療311例，平均住院費用37 860.32元；非手術(shù)治療942例，平均住院費用6 455.56元?？梢姡中g(shù)治療住院費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療。

2.2 住院費用結(jié)構(gòu)及趨勢

1 253例LDH患者人均住院費用為14 250.35元，最高110 883.57元，最低148.84元，中位數(shù)7 318.62元。從費用類型來看，耗材費最高，檢查檢驗費次之，護理費最少；從趨勢來看，2017年-2019年LDH患者住院費用呈增長趨勢，2019年住院總費用比2017年增加6 080.76元，增長率為55.84%。增長原因主要是：耗材費上升3 331.34元，增長率為74.92%;檢查檢驗費增長1 140.82元，增長率為73.65%;藥費增長641.41元，增長率為50.83%;手術(shù)費增長526.29元，增長率為52.15%;其他費增長344.38元，增長率為51.42%；護理費增長121.10元，增長率為51.85%；僅治療費減少24.58元，下降率為1.43%。見表1。

從治療方式來看，2017年手術(shù)治療89例，手術(shù)治療率21.50%，均次住院費用30 886.87元；2018年手術(shù)治療102例，手術(shù)治療率25.89%，均次住院費用38 015.03元；2019年手術(shù)治療120例，手術(shù)治療率26.97%，均次住院費用42 900.79元。在手術(shù)率提高的同時，患者住院費用也呈逐年增長趨勢。

2.3 單因素分析

單因素分析得知，LDH患者年齡與總體費用的相關(guān)性系數(shù)r=0.069(P<0.05),說明年齡與住院費用呈弱相關(guān)，即隨著年齡增長住院費用有所增長；性別與總體費用差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院天數(shù)與總體費用的相關(guān)性系數(shù)r=0.411(P<0.05)，說明住院天數(shù)與住院費用呈中度正相關(guān)，即隨著住院天數(shù)增長住院費用也隨之增長；入院途徑與總體費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.9，P=0.00<0.05)；不同支付方式對總體費用的影響也存在統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.324，P=0.00<0.05)。

2.4 多因素回歸分析

在單因素分析基礎(chǔ)上，借助多元線性回歸分析，對住院費用影響因素進(jìn)行篩選，自變量采用逐步法進(jìn)行篩選，確定患者年齡、性別、入院途徑、住院天數(shù)、支付方式以及是否手術(shù)6個變量作為影響因素。在進(jìn)行多元線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)、年齡、支付方式、入院途徑、是否手術(shù)這5個變量均對總體費用有影響(P<0.05)。如表2所示，通過分析得出LDH住院費用回歸方程為：ln總費用=7.404+0.004×年齡+0.103×住院天數(shù)+0.109×支付方式+0.093×入院途徑+1.789×是否手術(shù)。

表2 LDH患者住院總體費用影響因素

3 討論

3.1 住院費用結(jié)構(gòu)需持續(xù)優(yōu)化

從住院費用結(jié)構(gòu)來看，耗材費占比較高，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢，扣除手術(shù)率提高導(dǎo)致耗材費用增加，2019年手術(shù)患者均次耗材費用比2017年增長37.88%，合理管控耗材成為住院費用控制的重點[5]。從操作實踐來看，首先，常態(tài)化的耗材考核是耗材管控的有效方式?？己诵问椒譃樵露瓤己撕蛯ｍ椏己?，考核結(jié)果與績效掛鉤。其次，應(yīng)完善耗材采購管理，按照帶量采購、量價掛鉤等原則，采取分類集中采購辦法，篩選制定供應(yīng)商目錄，對新引入耗材的必要性以及緊急植入、介入耗材的急需性進(jìn)行論證，通過耗材管理委員會認(rèn)可后方可列入目錄清單。在耗材使用過程中，還應(yīng)確保耗材信息、患者信息以及診療信息相互關(guān)聯(lián)，保證使用耗材向前可溯源、向后可追蹤。最后，應(yīng)建立耗材應(yīng)用行為點評、干預(yù)機制，評價結(jié)果作為醫(yī)院供應(yīng)目錄動態(tài)調(diào)整以及醫(yī)務(wù)人員臨床技術(shù)操作資格或權(quán)限調(diào)整的依據(jù)。

3.2 應(yīng)落實醫(yī)療信息共享

檢查檢驗費在住院費用中僅次于耗材費。醫(yī)務(wù)人員在開具檢查檢驗申請單時，要充分了解患者情況，避免“套餐式”檢查檢驗。在確保檢查檢驗結(jié)果有效性的前提下，應(yīng)充分利用已有結(jié)果，避免重復(fù)開具檢查檢驗。上海市37家市級認(rèn)定公立醫(yī)療機構(gòu)從2019年11月1日開始在一些檢驗檢查項目上形成“互聯(lián)互通互認(rèn)”模式[6]，這種方式不僅能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享，而且能夠推進(jìn)整個檢查檢驗項目系統(tǒng)之間的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化發(fā)展，值得借鑒。

3.3 需嚴(yán)格控制住院天數(shù)

住院天數(shù)是住院費用的顯著影響因素。首先，可通過流程再造，將手術(shù)患者術(shù)前檢查環(huán)節(jié)前移至門診。其次，通過診療能力提升，積極開展日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，縮短集中治療期，提高周轉(zhuǎn)效率。最后，通過分級診療對康復(fù)期患者進(jìn)行向下轉(zhuǎn)診。住院天數(shù)的合理縮短，在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時，也可增加病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提升醫(yī)療資源利用效率。

3.4 醫(yī)務(wù)人員價值亟需得到認(rèn)可

本研究中，治療費、護理費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)風(fēng)險含量、勞動價值的項目占比較低。這與張妍[7]、崔鑫宇[8]等的研究結(jié)論一致。醫(yī)務(wù)人員屬于高技術(shù)、高學(xué)歷專業(yè)人員，且長期處于高風(fēng)險、高強度的勞動作業(yè)中。LDH非手術(shù)治療方式中，主要依賴針灸等技術(shù)治療，需較多專業(yè)知識積累。重視醫(yī)務(wù)人員勞動價值，通過服務(wù)價格調(diào)整，讓勞動回報體現(xiàn)勞動價值，在全社會營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境改善，有利于重塑和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.5 下一步研究方向

在DRGs支付方式改革背景下，如何將LDH單病種研究優(yōu)化至DRGs相關(guān)分組病種研究，同時注重病種成本管控，是下一步研究方向。