王延玲 趙紅艷 蘇長敏 尹麗霞

(連云港市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 連云港 222000)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟疾病(ESRD)患者重要的腎臟替代療法之一〔1〕。血液透析治療具有長期性和復(fù)雜性，因此需要接受血液透析的患者有一定的依從性和對相關(guān)自我管理能力，從而提高患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥〔2〕。非知識型老年患者文化程度較低，對于醫(yī)療護理知識的匱乏，對健康教育的理解較低都會使其在接受MHD時沒有主觀能動性，產(chǎn)生并發(fā)癥等，因此對于這類患者的健康教育至關(guān)重要〔3,4〕。聚焦解決模式是一種在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式〔5〕。該模式是在護理研究中把解決問題作為臨床護理的一種方法，強調(diào)讓患者主動參與自我管理的能力，增強患者的主觀能動性。本研究將聚焦解決模式應(yīng)用到進行MHD的老年患者尤其是非知識型老年患者群體中，以評測該模式下的健康教育對非知識型老年MHD患者自我管理能力的干預(yù)程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年6月在連云港市第一人民醫(yī)院血液凈化中心進行MHD的老年患者72例，男42例，女30例，年齡61～72歲，平均(63.24±7.21)歲；病程13～47個月。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)分類標準的5期(腎衰竭期)〔6〕；(3)具有血液透析指征，接受規(guī)律性血液透析3個月以上，病情相對穩(wěn)定；(4)學(xué)歷小學(xué)以下及不識字或不會寫字者；(5)向其解釋本研究內(nèi)容后統(tǒng)一參與者。排除標準：(1)有嚴重并發(fā)癥者；(2)有精神類病史者；(3)研究期間中途退出者；(4)研究期間病情惡化者。72例患者按入院先后順序隨機分為對照組(男20例，女16例)和觀察組(男22例，女14例)，每組36例。兩組年齡、體重、病程無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2健康教育 對兩組進行護理時都需要醫(yī)護人員與患者進行及時、融洽地溝通，營造良好的干預(yù)氛圍，且在對患者進行健康教育時均要采用直觀形象的、圖文并茂的資料進行講解，同時要保持通俗易懂的語言，盡量減少晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語，深入淺出，控制語速，將抽象內(nèi)容形象化。兩組治療方式相同，但對照組接受常規(guī)的健康教育，即口頭及結(jié)合相關(guān)宣傳資料以上述適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞竭M行，內(nèi)容包含藥物指導(dǎo)、心理護理和飲食指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上根據(jù)聚焦解決模式的5個階段制定護理流程并實施，其具體方式為〔7,8〕，(1)描述問題：患者在入院治療時即與患者進行溝通交流，建立良好的護患關(guān)系，查詢其相關(guān)病例及醫(yī)療檢查記錄，對患者進行客觀全面的資料收集，深入了解患者的信息其及對自身疾病及血液透析的認知和相關(guān)知識的掌握程度，同時還要了解患者為已產(chǎn)生的自身健康問題是否做過努力和改變及做過的程度，與患者溝通時采用積極正能量鼓勵的態(tài)度了解患者對疾病治療及自身健康的信心。(2)構(gòu)建目標：通過第一階段與患者的溝通交流后，了解患者及其家屬對于自身健康的需求和對之后健康狀態(tài)的期望值，設(shè)立顯示可行的健康目標和具體落實的方案。(3)探查例外：在與患者共同確立目標后與患者共同討論回憶在治療的病程或生活中是否有一些例外的經(jīng)驗，回憶這些經(jīng)驗，討論經(jīng)驗的成功之處或經(jīng)驗中問題解決時的狀況。如對于健康管理中的飲食，回憶成功管理的經(jīng)驗，鼓勵并表揚患者，從而進一步引導(dǎo)患者對飲食管理的興趣與決心。(4)實行反饋：在患者治療時與患者及家屬溝通了解其對之前既定目標的實現(xiàn)情況與滿意度；若結(jié)果偏向正向則對患者做出的努力與改變給予鼓勵和表揚，若結(jié)果不明顯，則與患者共同尋找原因，同時鼓勵其繼續(xù)努力完成并實現(xiàn)目標。(5)評價階段：與患者對實現(xiàn)目標的過程進行總體評價，評價內(nèi)容包括患者飲食、疾病及自身病情的了解程度、情緒管理等方面?？偨Y(jié)患者對目標的完成度給予其充分的肯定和鼓勵，激勵他們設(shè)立較大的目標。

1.3評價方法 采用自行設(shè)計問卷對本研究患者進行健康教育后的相關(guān)知識掌握情況，但由于研究群體為非知識型老年患者，所以在進行問卷調(diào)查時并非傳統(tǒng)的有患者填寫相關(guān)問題及勾選相關(guān)選項，而是由相關(guān)醫(yī)護人員向患者言語轉(zhuǎn)達，以對話的方式完成問卷的填寫。問卷包括兩部分，第一部分為血液透析相關(guān)知識包括血液透析相關(guān)概念、血液透析的飲食注意事項、內(nèi)瘺管護理技巧等，共20題，每一題設(shè)置4個評分等級，即“不了解”“部分了解”“大部分了解”“完全了解”，分別計0～3分。第二部分為患者的依從性，主要包括是否對體重進行控制、是否規(guī)律進行透析、是否做到合理飲食、是否按時按量用藥等共20題，每一題設(shè)置4個評分等級，即“沒做到”“部分做到”“大部分做到”“完全做到”，分別計0～3分。本研究共發(fā)放72份問卷，收回有效問卷72份(100%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組在干預(yù)前后不同時間段對血液透析相關(guān)知識的掌握情況 兩組干預(yù)前對血液透析知識的掌握程度無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后較干預(yù)前顯著改善(P<0.001)，且觀察組較對照組掌握更多(P<0.001)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后對血液透析相關(guān)知識的掌握情況分)

2.2兩組干預(yù)前后不同時間段依從性比較 兩組干預(yù)前對于疾病治療的依從性無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后不同時間段較干預(yù)前有顯著差別(P<0.001)，且觀察組較對照組依從性更高(P<0.001)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后依從性比較分)

3 討 論

MHD治療指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是ESRD患者重要的腎臟替代療法之一。血液透析治療具有長期性和復(fù)雜性，在進行血透前，需要進行手術(shù)將手臂部的一根動脈與靜脈吻合在一起形成瘺管，而后穿刺針傳入瘺管并與人工透析機相連，透析機負責(zé)將血液中積累的代謝廢物過濾凈化從而達到替代腎衰竭所丟失的部分功能。在經(jīng)歷過手術(shù)制造瘺管后，再次進行周期性血液透析時可以在醫(yī)院、門診或家庭內(nèi)〔1〕。血液透析需要長期的周期性進行，同時因為其不能完整代替腎臟的全部功能，所以患者在經(jīng)歷多次透析后仍然可能發(fā)生維持性透析并發(fā)癥〔9〕，因此需要接受血液透析的患者掌握血液透析的相關(guān)知識，且有一定的依從性和對相關(guān)自我管理能力，從而提高患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

隨著年齡的增加，非知識型老年患者也會出現(xiàn)記憶力欠佳的表現(xiàn)〔3〕，而正因為其對于醫(yī)療護理知識的匱乏，對健康教育的理解較低，對接受疾病治療的結(jié)果重視程度大于接受治療的過程，都會使其在接受MHD時沒有主觀能動性，產(chǎn)生并發(fā)癥等，因此對于這類患者的健康教育至關(guān)重要。

聚焦解決模式最初用于臨床心理咨詢和治療，近年來也在更多臨床護理領(lǐng)域受到關(guān)注并取得了一定效果〔5～8〕。本研究將聚焦解決模式應(yīng)用到進行MHD的老年患者尤其是非知識型老年患者群體中，一方面可以讓醫(yī)患關(guān)系更融洽，增加患者對醫(yī)護人員的信任，另一方面也能讓患者對自己給予肯定，增加自己可以通過自身努力而戰(zhàn)勝疾病的信心，讓非知識型老人這一特殊患者群體變被動接受治療為主動了解治療過程、學(xué)習(xí)治療知識從而戰(zhàn)勝疾病〔10～16〕。本研究結(jié)果顯示，該模式下的健康教育有助于患者主動參與、積極配合治療和護理，促進功能康復(fù)和心理康復(fù)，是提高患者生存治療的有效途徑。

綜上，聚焦解決模式注重患者個人對接受治療的認知與提升，通過對患者實施聚焦解決模式形成有評估、有計劃、有反饋的連續(xù)健康教育體系，有利于患者增長疾病治療知識，提高依從性，實現(xiàn)患者自我管理，有利于推動專科疾病健康教育向規(guī)范化、專業(yè)化過渡。