潘廷輝 李旭 蔣勱 陳丹 丁俊東

早產(chǎn)兒各器官功能發(fā)育不完全,所以出生后出現(xiàn)并發(fā)癥情況較足月兒明顯增多。其中,新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)較為常見(jiàn),是肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)缺乏所致。臨床工作中發(fā)現(xiàn),NRDS 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒,大部分發(fā)生于出生后6 h 內(nèi),患兒有進(jìn)行性加重的呼吸窘迫表現(xiàn),甚至有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)。為了提高NRDS 早產(chǎn)兒的生存率,必須提高NRDS 的治愈率。關(guān)于NRDS的治療,主要是補(bǔ)充PS、呼吸機(jī)輔助通氣,但是長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響支氣管肺發(fā)育［1］。伴隨著產(chǎn)前規(guī)則使用地塞米松以及新生兒出生之后使用的PS 等水平提高,重癥患兒的死亡率明顯下降,與治療前形成鮮明的對(duì)比。無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式發(fā)展,對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)導(dǎo)致的氣道以及肺損傷情況發(fā)生率有所降低,但較為嚴(yán)重的NRDS 依然需要使用氣管插管呼吸機(jī)方式輔助通氣,這一過(guò)程中縮短氣管插管呼吸機(jī)的通氣時(shí)間以及降低撤機(jī)失敗率是臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)內(nèi)容。所以,關(guān)于此類(lèi)疾病的研究工作主要集中在NCPAP、減少氣管插管、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等方面,但是患兒撤機(jī)失敗情況仍不可避免,從而導(dǎo)致再次使用呼吸機(jī)、增加肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。NIPPV 是近年來(lái)無(wú)創(chuàng)輔助通氣的主導(dǎo)模式之一,在聯(lián)合咖啡因治療的基礎(chǔ)上,有助于改善患兒的血?dú)庋鹾现笜?biāo)?；诖?本文就本院2018 年1 月～2020 年11 月 期間收治的80 例NRDS 患兒為例,評(píng)價(jià)NIPPV+咖啡因治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年11 月收治的80 例NRDS 患兒為研究對(duì)象,均為新生早產(chǎn)兒,孕周＜34 周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷NRDS 患兒標(biāo)準(zhǔn)［2］；②監(jiān)護(hù)人簽署治療知情同意書(shū)；③滿(mǎn)足撤機(jī)條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性疾病患兒；②上 呼吸道發(fā)育畸形患兒；③嚴(yán)重畸形患兒。將所有患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,各40 例。對(duì)照組男∶女=25 ∶15；孕周29～34 周,平均孕周(31.50±1.50)周；出生體重1150～1750 g,平均出生體重(1455.50±256.50)g；娩出方式：剖宮產(chǎn)20 例、自然分娩20 例。觀察組 男∶女=23∶17；孕周30～34周,平均孕周(31.90±1.20)周；出生體重1145～1780 g,平均出生體重(1460.50±265.50)g；娩出方式：剖宮產(chǎn)22 例、自然分娩18 例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī),高頻振蕩通氣(HFOV)模式：氣道壓＜10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、吸入氧濃度(FiO2)35%；間歇指令性通氣(IMV)模式：預(yù)設(shè)氣道峰壓(PIP)為15 cm H2O、FiO2為35%,呼氣末正壓通氣(PEEP)以及RR 分別為4 cm H2O、20 次/min。使用無(wú)創(chuàng)通氣,選擇兩組通氣模式,一組為NCPAP 模式：PEEP 為4～6 cm H2O,FiO2為30%～45%；另一組為NIPPV 模式：PIP 以及PEEP 分別為12～15 cm H2O、4～6 cm H2O,吸氣時(shí)間(Ti)、FiO2、RR 分別為0.35～0.50 s、30%～45%、20～30 次/min。撤離NIPPV 時(shí)機(jī)：PIP、PEEP、FiO2分別＜6 cm H2O、4 cm H2O、30%,且患兒呼吸平順,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88%～92%。重新使用呼吸 機(jī)：Ⅱ型呼吸衰竭、pH＜7.2、PaCO2＞60 mm Hg、PaO2＜ 50 mm Hg、FiO2＞50%、SaO2＜85%,符合任一項(xiàng)條件者。觀察組：NIPPV+咖啡因治療。負(fù)荷量20 mg/kg,24 h后維持5 mg/(kg·d),微量泵靜脈注射(靜注)30 min/次、1 次/d。對(duì)照組：NCPAP+咖啡因治療。負(fù)荷量20 mg/kg,24 h 后維持5 mg/(kg·d),微量泵靜注30 min/次、1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組并發(fā)癥(BPD、NEC、ROP)發(fā)生情況及結(jié)局(重新上機(jī)、病死)、撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)(PaCO2、PaO2、pH)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)局比較 兩組BPD 發(fā)生率、NEC 發(fā)生率、ROP 發(fā)生率、重新上機(jī)率、病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)局比較［n(%)］

2.2 兩組撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)比較 撤機(jī)1、12 h 后,觀察組的PaCO2低于對(duì)照組,PaO2高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組pH 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)比較()

表2 兩組撤機(jī)后血?dú)庵笜?biāo)比較()

注：與對(duì)照組同期比較,aP＜0.05

3 討論

早產(chǎn)兒的PS 生成、分泌少,肺發(fā)育不成熟,從而導(dǎo)致肺泡彈性回縮力大、肺泡萎縮、通/換氣血流障礙、呼吸窘迫［3］。NRDS 是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的危重癥,嚴(yán)重威脅新生兒的存活率。當(dāng)前,隨著無(wú)創(chuàng)呼吸支持的廣泛應(yīng)用,有創(chuàng)呼吸機(jī)氣道/肺損傷風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低。但是,部分NRDS 患兒仍需進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,如何減少撤機(jī)失敗是研究的重點(diǎn)。撤機(jī)后多使用NCPAP 過(guò)渡,以持續(xù)氣道正壓促使肺泡有足夠的功能殘氣量［4］。但是,NCPAP 由于吸氣道壓力不足、觸發(fā)自主呼吸不明顯等因素,無(wú)法滿(mǎn)足部分患兒需求,從而重新使用呼吸機(jī)、導(dǎo)致撤機(jī)失?。?］。NIPPV 是NCPAP的加強(qiáng)模式,在預(yù)防拔管失敗方面有優(yōu)勢(shì),能夠增加功能殘氣量,聯(lián)合咖啡因可以改善缺氧癥狀、增加肺泡擴(kuò)張,有助于撤機(jī)成功,減少了有創(chuàng)肺部損傷風(fēng)險(xiǎn)［6］。閉宏娟等［7］研究指出,NIPPV、咖啡因聯(lián)合治療新生兒呼吸窘迫綜合征滿(mǎn)足撤機(jī)拔管患兒治療需求,有助于改善患兒的血?dú)庋鹾现笜?biāo),提高了撤機(jī)成功率。

現(xiàn)階段,撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)之后使用NCPAP 進(jìn)行過(guò)渡,直至患兒脫離呼吸機(jī)輔助通氣,但是NRDS 患兒的呼吸功能較弱,使用這一方式主要原因是具有持續(xù)氣道正壓,具備充足的功能殘氣量。氣流的作用會(huì)維持呼吸末壓力同時(shí)觸發(fā)患兒自主呼吸,降低有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用率,但由于NCPAP 無(wú)PIP,治療效果會(huì)有所下降,造成患兒的病情反復(fù),甚至加重可能；而NIPPV 可以彌補(bǔ)以上的不足。

本文結(jié)果顯示：使用NCPAP 會(huì)由于患兒的吸氣道壓力不足,導(dǎo)致觸發(fā)自主呼吸效果并不顯著,重癥患兒會(huì)由于反復(fù)性的呼吸暫停重新使用呼吸機(jī),撤機(jī)失敗。NIPPV 的使用作為其加強(qiáng)模式,能夠增加功能殘氣量,在臨床使用效果明顯,聯(lián)合咖啡因使用能夠改善患兒的缺氧癥狀,降低其呼吸困難,促進(jìn)其度過(guò)危險(xiǎn)期。

綜上所述,NIPPV、咖啡因聯(lián)合治療NRDS 患兒有助于改善撤離呼吸機(jī)后血?dú)馇闆r改善,且安全性理想,進(jìn)一步提高了撤機(jī)成功率。