宗海濤 張素云

超低位直腸癌的主要治療方法為手術(shù)治療,且腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)為治療超低位直腸癌的改良方法。既往手術(shù)多應(yīng)用肛門拉鉤、吊8 針、皮拉鉤等顯露肛門,局部復(fù)發(fā)和肛門功能不佳為該手術(shù)術(shù)后常見問題；手術(shù)中因手術(shù)費(fèi)力、術(shù)野顯露差、操作困難、出血多,損傷大等影響了此技術(shù)應(yīng)用范圍［1-3］。腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)改良手術(shù)中,結(jié)合應(yīng)用透明肛管顯示器,可自腹腔沿直腸固有筋膜分離至盆底最低點(diǎn),充分利用腹腔鏡放大的優(yōu)點(diǎn),術(shù)野清楚；在會陰肛門操作上,使用透明肛管顯示器,可使腫瘤下切緣界限術(shù)野顯露清楚；出血更少,效果良好［4-6］。本文為研究透明肛管顯示器在腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)中的應(yīng)用價值,特就赤峰市醫(yī)院肛腸外科2014 年1 月～2020 年12 月以來收治的38 例腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)患者為受試對象,相關(guān)內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用醫(yī)學(xué)小樣本對比法選取赤峰市醫(yī)院肛腸外科2014 年1 月～2020 年12 月以來收治的 38 例腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)患者的臨床資料為評定分析對象,依照治療環(huán)節(jié)是否應(yīng)用透明肛管顯示器分為對照組(26 例)和觀察組(12 例)。觀察組男7 例,女 5 例；年齡41～77 歲,平均年齡(55.8±10.8)歲；對照組男16 例,女10 例；年齡41～76 歲,平均年齡(58.8± 11.6)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入研究范疇的所有患者均經(jīng)倫理學(xué)會證實(shí),由患者或家屬簽署了知情同意書,無中途退出者。

1.2 方法 觀察組應(yīng)用透明肛管顯示器行腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)會陰區(qū)操作。痔瘡PPH 術(shù)中通過使用透明肛管顯示器顯露內(nèi)痔及直腸,此次使用透明肛管顯示器輔助顯露肛管直腸,行直腸切除及結(jié)腸肛管吻合術(shù)?；颊咂脚P截石位,取右側(cè)上下兩個操作孔,頭低腳高,推開小腸顯露術(shù)野,助手提起乙狀結(jié)腸,術(shù)者自骶骨岬水平超聲刀切開系膜右側(cè)腹膜,系膜后間隙顯露,沿間隙向左向上分離,注意保護(hù)生殖血管輸尿管,向上分離至腸系膜下動脈根部,清除253 淋巴結(jié),切斷結(jié)扎腸系膜下動脈,繼續(xù)切斷結(jié)扎靜脈,切開左側(cè)粘連系膜與側(cè)腹壁融合,切開腹膜進(jìn)入系膜后膜解剖,沿系膜后方與右側(cè)匯合,提起直腸沿直腸固有筋膜,后前側(cè)側(cè)向盆底分離,注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及盆腔血管神經(jīng)束,前方沿鄧氏筋膜前方分離,向下分離至盆底肌裂孔區(qū),會陰區(qū)1 術(shù)者、1 助手于肛緣12、6 點(diǎn)位縫合牽引線,擴(kuò)肛器擴(kuò)肛后置入透明肛管顯示器,以牽引線固定透明肛管顯示器,碘伏消毒腸腔,清除操作區(qū)表面分泌物,防止腫瘤細(xì)胞種植、細(xì)菌污染,距腫瘤下1～2 cm 荷包全層縫合腸腔,收緊結(jié)扎,經(jīng)齒狀線上1 cm 環(huán)形切開黏膜及腸壁肌層達(dá)外括約肌層解剖間隙,向上分離,同時另一術(shù)者自腹腔于腹腔鏡輔助下超聲刀尖端頂壓腸壁,指示直腸盆底連接處解剖線,繼續(xù)分離漸與腹腔相通,將直腸及腫瘤自肛門鏡拉出肛門外,按直腸癌根治術(shù)要求于腫瘤上約13 cm 乙狀結(jié)腸下端,一并切除腸系膜下動靜脈及其淋巴組織,確定切線切除直腸及腫瘤,查結(jié)腸殘端血運(yùn)良好,透明肛管顯示器下肛管術(shù)野清楚,將結(jié)腸斷端與肛管可吸收線間斷吻合,留置肛管,拆除透明肛管顯示器。術(shù)畢。對照組采用傳統(tǒng)方法行腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)會陰區(qū)操作。使用肛門吊8 針法顯露肛門,1 術(shù)者加2 助手皮拉鉤拉開肛管,以7 號絲線齒狀線進(jìn)針縫合于肛周皮膚,吊8 針,顯露肛門,一般顯露困難,需要2 個助手距離腫物下1～2 cm 荷包縫合,經(jīng)齒狀線上1 cm 環(huán)形切開黏膜及腸壁肌層達(dá)外括約肌層解剖間隙,向上分離,同時另一術(shù)者自腹腔于腹腔鏡輔助下超聲刀尖端頂壓腸壁,指示直腸盆底連接處解剖線,繼續(xù)分離漸與腹腔相通,將直腸及腫瘤自肛門鏡拉出肛門外,按直腸癌根治術(shù)要求于腫瘤上約13 cm 乙狀結(jié)腸下端切斷,切除腸系膜下動脈根部淋巴結(jié),確定切線并切斷,查結(jié)腸殘端血運(yùn)良好,將結(jié)腸斷端與肛管斷緣可吸收線間斷吻合,留置肛管,拆除縫線。術(shù)中建立應(yīng)急預(yù)案措施和風(fēng)險評估,嚴(yán)格手術(shù)禁忌證,及時處理術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不良事件(高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞、術(shù)后肛門水腫、吻合口瘺、肛門功能不佳、死亡)發(fā)生率、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率、住院時間以及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用生物醫(yī)學(xué)計算程序(biomedical computer programs,BMDP)統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生率比較［n,n(%)］

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時長短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ［,n(%)］

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后其他指標(biāo)比較 觀察組患者住院時間短于對照組,住院費(fèi)用低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后其他指標(biāo)比較()

表3 兩組患者術(shù)后其他指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

低位直腸癌保肛治療作為直腸癌治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)議題,通過應(yīng)用Parks 經(jīng)典術(shù)式,配合新技術(shù)、新理論、新設(shè)備(腹腔鏡)等的應(yīng)用,可使手術(shù)環(huán)節(jié)直腸癌盆腔內(nèi)操作解剖更清楚,損傷更小,腹腔鏡在低位保肛方面具有更突出的優(yōu)勢［7,8］。通過應(yīng)用透明肛管顯示器,以實(shí)現(xiàn)新技術(shù)腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù),實(shí)現(xiàn)了肛門損傷小、手術(shù)更快、手術(shù)更安全,微創(chuàng)無切口患者術(shù)后疼痛輕、痛苦小、并發(fā)癥少,低位保肛成功率增高,術(shù)后復(fù)發(fā)率更低［9］。

文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)進(jìn)一步佐證,比之常規(guī)腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù),腹腔鏡下改良Parks 術(shù)應(yīng)用透明肛管顯示器,被證實(shí)為一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的保肛術(shù)式；突出表現(xiàn)在術(shù)后住院時間更短,并發(fā)癥發(fā)生率更低,住院總費(fèi)用也更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)［10］。腹腔鏡下直腸癌 Parks 術(shù)改良使用透明肛管顯示器,手術(shù)安全性高,療效顯著,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肛門控便功能均具有顯著的的優(yōu)勢［11,12］。本文和相關(guān)學(xué)者的研究均證實(shí)了透明肛管顯示器的應(yīng)用效果,在腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)中應(yīng)用透明肛管顯示器,對充分顯示手術(shù)部位,進(jìn)一步暴露手術(shù)視野,實(shí)現(xiàn)手術(shù)的改良,提升手術(shù)效果,改善患者預(yù)后有顯著意義。

綜上所述,透明肛管顯示器在腹腔鏡下直腸癌Parks 術(shù)中的應(yīng)用價值尤其突出,通過技術(shù)手段的應(yīng)用和改進(jìn),在會陰區(qū)肛門操作時使用透明肛管顯示器,使手術(shù)進(jìn)一步改良,在術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及其患者預(yù)后改善上取得了較佳的治療效果,值得在該類患者的手術(shù)治療環(huán)節(jié)大力推廣實(shí)施。