楊 敏 蔣 立 殷海燕

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京 210000；2.江蘇大學(xué)京江學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 210000

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)是護(hù)生掌握專業(yè)技能不可缺少的階段，是培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)技能與綜合素質(zhì)的重要途徑[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以教師課堂講授和演示為主，學(xué)生通過記憶操作流程、模仿操作手法完成知識的構(gòu)建。然而，被動輸入的學(xué)習(xí)模式、互動性與真實(shí)性欠缺的假人模型、有限的教學(xué)設(shè)備與場地等都限制著學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、人際溝通能力等綜合能力的培養(yǎng)。因此，如何進(jìn)行教學(xué)改革與創(chuàng)新、培養(yǎng)高素質(zhì)的綜合應(yīng)用型人才，是基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)面臨的重要問題。

虛擬仿真（virtual reality，VR）技術(shù)作為一種教學(xué)手段已成為護(hù)理教改研究中的新興課題。它通過以計(jì)算機(jī)為核心的現(xiàn)代高科技手段，在使用過程中促進(jìn)護(hù)生的視覺、聽覺、觸覺輸入，增加了實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)的互動性與趣味性[2-3]。目前使用VR 技術(shù)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)雖有一定的數(shù)量，但由于樣本量小、課程開展方式與效果評價指標(biāo)不一致等原因，VR 技術(shù)的應(yīng)用效果仍存在一定爭議。因此，本研究采用系統(tǒng)性分析的方法，將應(yīng)用VR 技術(shù)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合評價，旨在探討VR 技術(shù)在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)課程中的作用，為護(hù)理教育者和管理者設(shè)計(jì)采用VR 技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫

①中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫；②英文數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、JBI Library、PubMed。檢索時間為建庫至2020 年3 月。

1.1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，檢索詞如下：①中文檢索詞：（“虛擬仿真”O(jiān)R “虛擬現(xiàn)實(shí)”O(jiān)R“虛擬環(huán)境”O(jiān)R“沉浸式游戲”O(jiān)R“體感游戲”O(jiān)R“虛擬游戲”）AND“基礎(chǔ)護(hù)理”AND（“教學(xué)”O(jiān)R“教育”O(jiān)R“學(xué)習(xí)”O(jiān)R“課程”O(jiān)R“課堂”）；②英文檢索詞：（“virtual reality” OR “virtual simulation” OR “VR” OR “Virtual-reality” OR “augmented reality” OR “gam*”）AND“nursing” AND（“teaching” OR “l(fā)ecturing” OR “educati*” OR “train*” OR “instruct*” OR “curriculum”）。文獻(xiàn)語言限制為中、英文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)：應(yīng)用VR 技術(shù)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的隨機(jī)對照試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)性研究；②研究對象：接受基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的護(hù)理專業(yè)本?？茖W(xué)生；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)課程中使用VR 技術(shù)作為主要教學(xué)手段，對照組使用傳統(tǒng)教學(xué)方法（講解、示教等）作為教學(xué)手段。④結(jié)局指標(biāo)：學(xué)生操作考核成績，學(xué)生對VR 教學(xué)滿意度。研究數(shù)據(jù)報道不完整或錯誤的文獻(xiàn)聯(lián)系作者或統(tǒng)計(jì)專家核查后補(bǔ)充修改。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩位作者獨(dú)立閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正納入，如有分歧則通過討論解決。兩位作者獨(dú)立進(jìn)行納入文獻(xiàn)的資料提取工作，完成后兩位作者進(jìn)行交叉核對。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

兩位作者按照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行評價，如有分歧則通過討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＜50%表示研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)存在異質(zhì)性時（I2≥50%），使用敏感性分析后盡可能找出異質(zhì)性的來源，如仍無法消除異質(zhì)性，但具有臨床一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用描述性分析。當(dāng)結(jié)果不存在異質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型描述。計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI 表示，計(jì)數(shù)資料用OR 及其95%CI 表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

納入文獻(xiàn)15 篇[4-18]，其中中文文獻(xiàn)11 篇，英文文獻(xiàn)4 篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.4 VR 技術(shù)應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的效果評價

2.4.1 VR 教學(xué)對學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)操作考核成績的影響

2.4.1.1 多項(xiàng)操作技能考核成績 7 篇文獻(xiàn)[6,10,12-14,16-17]將VR 技術(shù)運(yùn)用于多項(xiàng)操作實(shí)訓(xùn)課程中。meta 分析結(jié)果顯示，VR 教學(xué)+傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課[13-14,16]效果優(yōu)于傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課[隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=1.00，95%CI（0.67，1.33），P ＜0.000 01]，見圖2；VR 教學(xué)[10,17]效果優(yōu)于傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課[固定效應(yīng)模型，SMD=1.10，95%CI（0.80，1.41），P ＜0.000 01]，見圖3。因其他2 篇文獻(xiàn)分別采用不同的干預(yù)措施，故進(jìn)行描述性分析：與傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課比較，VR教學(xué)+情景教學(xué)[6]、VR 教學(xué)+翻轉(zhuǎn)課堂[12]可提高學(xué)生多項(xiàng)操作考核成績，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

圖2 VR 教學(xué)+傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)對學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)多項(xiàng)實(shí)訓(xùn)操作考核成績影響的meta 分析結(jié)果

圖3 VR 教學(xué)對學(xué)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)多項(xiàng)實(shí)訓(xùn)操作考核成績影響的meta 分析結(jié)果

2.4.1.2 靜脈穿刺相關(guān)操作考核成績 6 篇文獻(xiàn)[5，8-9，11，15，18]將VR 技術(shù)運(yùn)用于靜脈穿刺相關(guān)的實(shí)訓(xùn)課程中，meta分析結(jié)果顯示，VR 教學(xué)[11，15]與傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課兩組靜脈穿刺操作考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[固定效應(yīng)模型，SMD=0.23，95%CI（-0.10，0.56），P=0.18]，見圖4；1 篇文獻(xiàn)[18]數(shù)據(jù)缺標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果提示：VR 教學(xué)與傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課兩組靜脈穿刺操作考核成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；因其他3 篇文獻(xiàn)分別采用不同的干預(yù)措施，故進(jìn)行描述性分析：與傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課比較，接受VR 教學(xué)+微課的學(xué)生靜脈注射、靜脈輸液操作考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）[8]；VR 教學(xué)+傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課可提高學(xué)生靜脈采血操作考核成績（P ＜0.05）[5]；VR 教學(xué)+結(jié)構(gòu)化臨床考核可提高學(xué)生靜脈輸液操作考核成績（P ＜0.05）[9]。

圖4 VR 教學(xué)對學(xué)生靜脈穿刺考核成績影響的meta 分析結(jié)果

2.4.1.3 鼻飼操作考核成績 1 篇文獻(xiàn)[4]將VR 技術(shù)運(yùn)用于鼻飼術(shù)教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作考核成績均分高于傳統(tǒng)教學(xué)授課方法（P ＜0.05）。

2.4.1.4 氣管切開護(hù)理操作考核成績 1 篇文獻(xiàn)[7]將VR技術(shù)運(yùn)用于氣管切開護(hù)理的教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生操作考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。

2.4.2 學(xué)生對VR 技術(shù)應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的滿意度評價

4 篇文獻(xiàn)[10-11，14-15]探討了學(xué)生對VR 技術(shù)應(yīng)用于 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的滿意度評價。2 篇文獻(xiàn)[11，15]使用計(jì)量資料評估，meta 分析結(jié)果顯示，接受VR 教學(xué)的試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=0.74，95%CI（-0.72，2.20），P=0.32]。見圖5。因另2 篇[10，14]文獻(xiàn)使用計(jì)數(shù)資料評估且分別采用不同的干預(yù)措施，故進(jìn)行描述性分析：相較于傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課，接受VR 教學(xué)[10]和接受VR 教學(xué)+傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課[14]的試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度均高于對照組（P ＜0.05）。

圖5 學(xué)生對VR 技術(shù)應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)滿意度的meta 分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量有待提高

盡管目前VR 技術(shù)應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的國內(nèi)文獻(xiàn)多為類實(shí)驗(yàn)性研究，研究設(shè)計(jì)簡單，能較方便地開展研究、獲得研究結(jié)果，可行性高，容易被研究對象理解接受，且節(jié)省時間和經(jīng)費(fèi)。但在研究實(shí)施過程中，可能存在許多干擾變量影響結(jié)果的真實(shí)性，但納入文獻(xiàn)的作者們并未對如何控制干擾因素作出解釋。少量國外文獻(xiàn)雖為隨機(jī)對照試驗(yàn)，但未均對隨機(jī)分組、盲法、分配隱藏的方法進(jìn)行具體描述，同樣也削弱了研究結(jié)果的可靠度。未來相關(guān)研究應(yīng)進(jìn)一步提高其方法學(xué)質(zhì)量，特別是國內(nèi)研究。為制訂符合中國護(hù)生的VR 教學(xué)方案提供參考。

3.2 VR 技術(shù)在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的效果及學(xué)生滿意度有待進(jìn)一步探討

本研究結(jié)果顯示，VR 技術(shù)在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的效果與課程內(nèi)容相關(guān)。VR 教學(xué)可提高學(xué)生多項(xiàng)實(shí)訓(xùn)操作考核成績，這類研究一般干預(yù)時間長（一至2 個學(xué)期），學(xué)生有足夠的時間通過VR 技術(shù)練習(xí)，不受時間與空間限制，且能根據(jù)系統(tǒng)的反饋及時檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動性與積極性[19-20]。此外，VR 教學(xué)可提高學(xué)生鼻飼術(shù)、氣管切開護(hù)理的操作考核成績，這可能與VR 技術(shù)可以使學(xué)生觀看到3D 解剖圖像，直觀感受自己的操作對患者的影響有關(guān)。這能使學(xué)生獲得切身的臨床體驗(yàn)[21]，安全、逼真地促進(jìn)學(xué)生從課堂向臨床過渡，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)成就感與敬業(yè)精神[22]。但對靜脈穿刺相關(guān)的操作，VR 教學(xué)效果不一。單純的VR 技術(shù)可能不滿足這類涉及無菌技術(shù)、抽吸藥液、三查七對、無痛穿刺、人文溝通等要求的復(fù)雜操作，在虛擬手臂、虛擬靜脈上的練習(xí)也無法代替真實(shí)的手臂靜脈。

學(xué)生對VR 教學(xué)滿意度分析顯示，并不是所有學(xué)生都愿意在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)課程中接受VR 教學(xué)。原因包括學(xué)生對操作系統(tǒng)不熟悉、不愿意使用電腦練習(xí)，VR 系統(tǒng)操作步驟不可跳躍、并非真實(shí)世界等。這些意見也提醒我們，VR 不能全面模仿真實(shí)的臨床操作[23]，容易使學(xué)生忽視溝通技巧、表達(dá)方式的練習(xí)[24]，尤其考慮到國內(nèi)學(xué)生更依賴教師指導(dǎo)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)[25]。因此，VR 只是基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的一種輔助手段，實(shí)際教學(xué)中還是應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室練習(xí)、臨床見習(xí)實(shí)習(xí)相補(bǔ)充。

本研究從循證角度分析VR 技術(shù)在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，VR 技術(shù)在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的效果與課程內(nèi)容相關(guān)，學(xué)生滿意度不一。未來的研究應(yīng)在進(jìn)一步開展高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)的同時，積極探索傳統(tǒng)與VR 相結(jié)合的教學(xué)模式，以制定符合中國護(hù)理教育背景下的基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式。