錢瑾瑜 朱 淵

上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院護(hù)理部，上海 200030

食管癌為常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高[1]。我國的發(fā)病人數(shù)占全世界的50%[2]。食管癌患者在治療前就可能因為食管狹窄，吞咽困難，腫瘤消耗而出現(xiàn)營養(yǎng)不良[3]。某項研究結(jié)果顯示：食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為60%，而營養(yǎng)不足是營養(yǎng)不良預(yù)后的獨立危險因素[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌患者首選的營養(yǎng)支持方式，其優(yōu)越性體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理需求；此外，給藥方便、費用低廉等優(yōu)點，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性等優(yōu)點[5]。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者的全身狀況，抑制炎癥反應(yīng)，防治腸道功能衰竭，改善預(yù)后[6]。通過鼻飼法進(jìn)行營養(yǎng)支持，可以不斷地提高患者的治療效果，降低感染風(fēng)險[7]。

長期鼻飼患者引起感染的原因與年齡、糖尿病、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、吸煙等因素有關(guān)，與醫(yī)院感染呈現(xiàn)相關(guān)性，長時間留置胃管會對鼻咽部黏膜產(chǎn)生壓迫、牽拉、摩擦刺激，易引起黏膜糜爛、感染，是醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素[8]。近期，上海市胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）出現(xiàn)多例食道癌患者進(jìn)行長時間腸內(nèi)營養(yǎng)后，在其收集的痰標(biāo)本內(nèi)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌。為了降低鼻飼患者感染的發(fā)生率，本研究從護(hù)理方面對患者實施針對性的護(hù)理措施，并對其應(yīng)用效果進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年1 月我院被確診為食管癌后出現(xiàn)進(jìn)食困難放置鼻胃管需長期（＞1 個月）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者60 例。采用隨機抽取法分為對照組和實驗組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)確診；②患者知情同意；③有食道鏡檢查報告與置管依據(jù)；④置管前血常規(guī)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)值在正常范圍；⑤至少進(jìn)行兩周腸內(nèi)營養(yǎng)的鼻飼患者；⑥心、肝、腎、骨髓功能正常，預(yù)計生存期6 個月以上；⑦語言表達(dá)溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位轉(zhuǎn)移；②患糖尿病，高齡（＞80 歲）；③未按照要求進(jìn)行治療并影響療效評定；④試驗期間因血常規(guī)檢測異常而使用抗菌藥物但痰培養(yǎng)未找到病原菌；⑤有出現(xiàn)腹瀉、腹脹等胃腸道不適；⑥治療過程中自行退出。入選的研究對象均簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

胃管留置時間在2 周內(nèi)者，其胃管留置5 d 時發(fā)生胃-肺感染的概率為22.5%，10 d 時的胃－肺感染發(fā)生率為27.5%[9]。血常規(guī)的檢查中，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的檢測數(shù)值對協(xié)助下呼吸道感染性疾病的診斷具有重要的參考價值，所以分別于留置營養(yǎng)管的當(dāng)天、第14 天、第21 天對患者進(jìn)行血常規(guī)的檢查以確定鼻飼患者是否存在炎癥，當(dāng)血常規(guī)異常時再予以留取痰培養(yǎng)確認(rèn)病原菌，并進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)鼻飼護(hù)理，護(hù)理措施如下：①常規(guī)在持續(xù)輸注高濃度的營養(yǎng)液或者鼻飼注入前后用水溫為35～40℃的溫開水20 ml 沖管，患者呈半坐臥位45°；②每次為患者輸注鼻飼液前，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，喂食前抽吸胃液，判斷胃潴留量；③給鼻飼患者及家屬進(jìn)行健康宣教；④保持置管處鼻部的清潔衛(wèi)生，及時清潔分泌物并更換貼布及固定用繩，每日清潔鼻腔，觀察鼻飼管外露長度并記錄，鼻部有破損時使用抗菌藥物涂抹；⑤操作者做好手衛(wèi)生，每次為患者輸注鼻飼液體前后，用除菌洗手液清洗雙手；⑥留置鼻胃管當(dāng)天、第2 周、1 個月進(jìn)行血常規(guī)的檢查來判斷患者是否發(fā)生感染，結(jié)合患者血常規(guī)報告，有炎癥感染的患者會留取痰液，標(biāo)本送檢化驗；⑦對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩選2002-NRS 評估表評分；⑧鼻飼針筒使用前后微波消毒。

1.2.2 實驗組 在鼻飼常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，添加針對性護(hù)理措施：①使用溫度為35～40℃0.9%生理鹽水30 ml 脈沖式注入置入胃管內(nèi)，30 s 至1 min 內(nèi)注完。常規(guī)沖洗頻率為1 次/4 h，如果執(zhí)行操作的護(hù)理人員判斷患者可能出現(xiàn)返流，可額外執(zhí)行一次沖洗。沖洗時密切觀察患者情況和反應(yīng)并做好相關(guān)記錄[10]。②長期住院患者，口腔革蘭陰性菌定植的可能性增加[11]。患者因口腔缺乏咀嚼，口腔自潔作用減弱，加上分泌物堆積，易引起口臭、舌苔變厚；同時大量抗生素和脫水劑的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，口腔細(xì)菌異常繁殖，容易發(fā)生口腔真菌感染[12]。增加患者的口腔護(hù)理，囑患者每日兩次刷牙，并每日兩次使用漱口水[13-14]。③避免營養(yǎng)液溫度過低對腸道造成刺激，導(dǎo)致腸蠕動亢進(jìn)，引起腹瀉或者痙攣性腹痛[15]，使用加溫器保證營養(yǎng)液的溫度，最好維持在37℃，鼻飼量則在200 ml 左右，不能過多也不能過少，同時應(yīng)該及時更換患者的胃管[14]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)及評價

營養(yǎng)狀況評估采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002-NRS評估[16]。該量表包括營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡評分3 個方面；詢問并記錄患者的疾病嚴(yán)重程度，近期1～3 個月體重變化和1 周內(nèi)飲食情況。其中營養(yǎng)狀況受損評分和疾病嚴(yán)重程度評分有3 個評分等級，年齡評分則以≥70 歲記1 分。2002-NRS總分≥3 分為存在營養(yǎng)風(fēng)險；由醫(yī)師根據(jù)血常規(guī)結(jié)果檢查和胸X 線片檢查診斷結(jié)合患者臨床表現(xiàn)來確診患者肺部感染情況；特殊菌種包括銅綠假單胞菌、厭氧菌，通過痰培養(yǎng)結(jié)果觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用t 檢驗或非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 檢驗），計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)風(fēng)險篩選評估結(jié)果比較

第1 天兩組營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估均＜3 分。第14、21 天兩組營養(yǎng)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)風(fēng)險篩選評估結(jié)果比較（例）

2.2 兩組實驗室指標(biāo)數(shù)據(jù)比較

實驗組感染及特殊菌種發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組實驗室指標(biāo)數(shù)據(jù)比較[例（%）]

3 討論

本研究采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表NRS 2002 對兩組進(jìn)行了評分。分別對兩組入院時第1 天，第14 天，第21 天進(jìn)行了營養(yǎng)評分，分別對兩組對第14 天和第21 天進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險篩選評估分值比較，結(jié)果顯示針對性的鼻飼護(hù)理措施和方法對患者的營養(yǎng)狀況無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管隨著住院天數(shù)的變化兩組營養(yǎng)評分＞3 分的患者人數(shù)均增加，但實驗組的患者增加的例數(shù)要少于對照組。因此食道癌鼻飼的患者采取針對性的護(hù)理措施還是有必要的。

實驗組的感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），與徐紅等[17]的研究成果一致。兩組發(fā)生感染的患者均做了痰液標(biāo)本的化驗，實驗組特殊菌種感染率為20.0%，對照組為76.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），與楊敏[18]的研究結(jié)果一致。實驗組在傳統(tǒng)的護(hù)理方法的基礎(chǔ)上加入針對性的護(hù)理措施，通過督促患者刷牙，用漱口水漱口；用生理鹽水沖洗管道；增加管道沖洗次數(shù)；合理規(guī)劃鼻飼推注時間；控制鼻飼液的溫度等措施來減少患者鼻飼期間的感染率，進(jìn)而減少了抗生素的使用，節(jié)約了住院時間和住院費用，以及家屬陪護(hù)的時間，節(jié)約了家庭的總費用。同時也提高了患者和家屬對護(hù)士對病區(qū)對醫(yī)院的滿意度，對醫(yī)護(hù)的信任感增加，也更加有利于疾病的身心健康的發(fā)展。

食管癌作為常見的消化道腫瘤，在我國具有較高的發(fā)病率和死亡率[19]，2016 年我國食道癌新發(fā)病總?cè)藬?shù)為477 900 例，死亡人數(shù)為375 000 例，發(fā)病率和死亡率居世界第一[20]，且晚期治愈率極低。因腫瘤生長速度快，加上醫(yī)療條件、環(huán)境等因素限制，多數(shù)患者通過同步放化療，以此來控制病情[21-22]。發(fā)病早期患者通常會出現(xiàn)進(jìn)食梗咽感，病情發(fā)展至中晚期，則會出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。據(jù)一項報道顯示，在1000 例患有各種類型癌癥的出院患者中，食管癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率最高[23-24]。食管癌是已知與癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良相關(guān)性最高的疾病之一，約79%的食管癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良[25-26]，放置鼻飼管可解決患者的飲食問題，也是臨床常用的常用方法之一[27]。但部分研究人員指出，鼻飼管的使用很可能會導(dǎo)致患者發(fā)生感染，不利于患者的治療，不能促進(jìn)患者健康的恢復(fù)[28-29]。本研究在傳統(tǒng)的臨床護(hù)理方法基礎(chǔ)上，采用針對性的護(hù)理措施，降低了食道癌鼻飼管患者的感染率及特殊菌種的感染率。但由于患者住院時間有限，患者胃管放置時間也是不定期的，患者出院之后，家屬是否和護(hù)理人員操作一致，隨著放置胃管時間的延長，患者出院后是否再次發(fā)生感染現(xiàn)象、營養(yǎng)的情況等，這些問題都待臨床進(jìn)一步探討和細(xì)化。