繆明明，范利華，霍文靜，賈心連

（1. 中信惠州醫(yī)院麻醉科；2. 中信惠州醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東惠州 516000）

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩時(shí)常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)疼痛，按醫(yī)學(xué)疼痛分級(jí)看，分娩前期疼痛為2～3 級(jí)，宮縮最厲害時(shí)達(dá)到7～8 級(jí)[1]。劇烈的疼痛使產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、焦急等負(fù)面情緒，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)升高，誘發(fā)圍術(shù)期發(fā)生宮縮乏力、宮口擴(kuò)張失調(diào)等，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等[2]。分娩過(guò)程中的巨大疼痛，使越來(lái)越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，降低了陰道分娩率。理想的分娩鎮(zhèn)痛方式，應(yīng)當(dāng)是不影響產(chǎn)婦和胎兒健康的前提下，鎮(zhèn)痛顯著、快速，且安全性高[3]。目前國(guó)內(nèi)外采用最多的分娩鎮(zhèn)痛方式為椎管麻醉，椎管麻醉又分硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。本文旨在探討硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉的對(duì)比，分析其對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程及自然分娩率等的影響，為臨床麻醉應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月至2021年2月于中信惠州醫(yī)院選擇無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦200例為研究對(duì)象，根據(jù)椎管內(nèi)麻醉方式分為A 組（硬膜外麻醉）102例和B組98例（腰硬聯(lián)合麻醉）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均符合《昆士蘭臨床指南:正常分娩(2017版)要點(diǎn)解讀》[4]中自然分娩的標(biāo)準(zhǔn)；妊娠期在37～41周。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)免疫性疾??；無(wú)麻醉藥物、止血藥物過(guò)敏。A組產(chǎn)婦平均年齡為（26.12±3.80）歲，平均孕周為（39.17±1.00）周，平均體質(zhì)量（62.1±5.20）kg，初產(chǎn)婦82 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例。B 組產(chǎn)婦平均年齡為（27.32±5.68）歲，平均孕周為（39.87±1.20）周，平均體質(zhì)量（63.5±5.10）kg，初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)產(chǎn)婦及家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 A 組：產(chǎn)婦行硬膜外阻滯，于L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，成功后硬膜外腔注入1%利多卡因4 mL 作為試驗(yàn)量，觀察5 min，若產(chǎn)婦無(wú)不良情況，給予7.5 mL 1%鹽酸羅哌卡因＋30 μg 舒芬太尼于生理鹽水中稀釋至100倍后的混合液作為首次劑量并連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：電子鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷量為8 mL/h，追加劑量8 mL，鎖定時(shí)間15 min。B 組：產(chǎn)婦行腰-硬聯(lián)合阻滯，于L3～4行硬膜外穿刺。穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入2.5 μg 舒芬太尼+0.3 mL 1%羅哌卡因，拔出穿刺針后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥配方及鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置與A組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、24 h 出血量、分娩情況。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）。對(duì)兩組新生兒進(jìn)行1、5 min Apgar 評(píng)分。記錄兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況，包括產(chǎn)后頭痛、惡心嘔吐、低血壓、死胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)，組間與組內(nèi)計(jì)量資料均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況、出血量、分娩方式比較 B組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間較A組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h 出血量較A 組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），自然分娩率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況、出血量、分娩方式比較

2.2 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較 分娩前兩組產(chǎn)婦血清ACTH、COR、NE 水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組產(chǎn)婦分娩后血清ACTH、COR、NE水平均低于分娩前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分娩后B組產(chǎn)婦血清ACTH、COR、NE水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與分娩前比，aP＜0.05。ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；COR：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素。

組別ACTH（ng/mL）例數(shù)分娩前分娩后COR（pg/mL）分娩前分娩后NE（pg/mL）分娩前分娩后A組B組102 98 123.40±19.17 125.76±19.10 110.72±9.15a 40.36±7.13a 297.36±35.48 298.30±36.52 170.45±33.72a 90.56±15.30a 60.73±7.25 60.46±7.28 42.75±5.62a 28.34±4.26a t值P值0.871 0.384 60.494 0.000 0.184 0.853 21.428 0.000 0.263 0.793 20.374 0.000

2.3 兩組新生兒1、5 min Apgar 評(píng)分 兩組新生兒1、5 min Apgar 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分（±s）

表3 兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分（±s）

組別A組B組t值P值例數(shù)102 98 1 min Apgar評(píng)分9.3±0.7 9.2±0.5 1.158 0.248 5 min Apgar評(píng)分9.6±0.8 9.7±0.6 0.997 0.320

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較 A 組產(chǎn)婦發(fā)生頭痛2 例，惡心嘔吐1 例，低血壓1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%；B 組發(fā)生頭痛1 例，低血壓1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.04%，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.715）。

3 討論

由于分娩的疼痛指數(shù)較高，產(chǎn)婦在劇烈疼痛刺激下的叫喊會(huì)使耗氧量增加，導(dǎo)致產(chǎn)婦心率加快、血壓升高，還會(huì)延緩產(chǎn)程進(jìn)展引起難產(chǎn)[5]。分娩過(guò)程中的疼痛使產(chǎn)婦心理壓力增大，引起的不良情緒會(huì)增加剖宮產(chǎn)，并使嬰兒缺陷發(fā)生率升高，不利于母嬰身體健康。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和越來(lái)越多產(chǎn)婦的需求，分娩鎮(zhèn)痛的方法越來(lái)越多。目前，椎管內(nèi)麻醉是首選的分娩鎮(zhèn)痛方法，但是椎管內(nèi)麻醉中，選擇硬膜外麻醉還是腰硬聯(lián)合麻醉也存在眾多爭(zhēng)議。

本文研究結(jié)果顯示，行腰硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間相對(duì)于行硬膜外麻醉組產(chǎn)婦短，這可能是行腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間比硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間快，快速鎮(zhèn)痛可以減緩產(chǎn)婦的心理壓力，并降低產(chǎn)婦不良情緒，最大限度地保留了產(chǎn)婦的體力，縮短產(chǎn)程時(shí)間[6]。

B組產(chǎn)婦出血量少于A組，說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式，可以減少產(chǎn)后出血量。腰硬聯(lián)合麻醉給藥更加方便，藥物可以較快發(fā)揮作用，產(chǎn)婦的配合與醫(yī)師的助產(chǎn)可快速分娩，降低出血量。于英妮[7]的研究數(shù)據(jù)表明，腰硬聯(lián)合阻滯的分娩鎮(zhèn)痛方式，能夠顯著縮短第一、第二產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)婦的出血量，產(chǎn)婦具有較高的滿(mǎn)意度，鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較好。B組產(chǎn)婦自然分娩率高于A組，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式可以減少和改善子宮收縮的不協(xié)調(diào)性，降低宮縮乏力的發(fā)生率，同時(shí)也減少了因疼痛而要求的剖宮產(chǎn)。分娩后B組產(chǎn)婦血清ACTH、COR、NE水平顯著低于A組，表示硬膜外阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式可有效調(diào)節(jié)血清ACTH、COR、NE水平，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，與頡一玲等[8]學(xué)者的研究結(jié)果一致?？焖俚逆?zhèn)痛降低了由劇烈疼痛引發(fā)的機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類(lèi)等物質(zhì)，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，提高自然分娩率。腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入麻醉藥物，脊神經(jīng)根受到阻滯，避免了麻醉藥物麻痹其支配的區(qū)域，可以更好地延續(xù)藥物鎮(zhèn)痛效果，從而減少生產(chǎn)過(guò)程中的應(yīng)激刺激，進(jìn)一步保證了產(chǎn)婦可以在清醒狀態(tài)下分娩，確保母嬰安全[9]。兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多數(shù)鎮(zhèn)痛藥物抑制產(chǎn)婦和胎兒的呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且可以在不同程度上通過(guò)胎盤(pán)屏障，因術(shù)中選用的鎮(zhèn)痛藥物用量較小，胎膜透過(guò)率低，進(jìn)而對(duì)胎兒影響降低。有研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛方式，不會(huì)對(duì)新生兒的身體健康產(chǎn)生影響，該鎮(zhèn)痛方法能夠有效防止產(chǎn)婦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯情況，不影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)和宮縮情況，同時(shí)產(chǎn)婦能夠在清醒的狀態(tài)下參與整個(gè)分娩過(guò)程，是一種理想的鎮(zhèn)痛方法[10]。兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種椎管內(nèi)麻醉的安全性良好。

綜上所述，腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛起效快，安全性高，可縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少出血量，降低剖宮產(chǎn)率，有效調(diào)節(jié)血清ACTH、COR、NE 水平，降低應(yīng)激反應(yīng)。