陳大琪，孔權(quán)

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城分院神經(jīng)外科，廣東廣州 511300）

高血壓腦出血（HICH）主要是由于血壓過(guò)高引起腦底小動(dòng)脈破裂形成血腫所致[1]。HICH 是臨床常見(jiàn)的急重癥且發(fā)病率和致殘致死率均較高。相關(guān)研究顯示，腦出血會(huì)引起一定程度的神經(jīng)功能障礙，而且大部分腦出血患者因血腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致癱瘓的概率增加[2]。目前，治療HICH 的傳統(tǒng)方法是開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但存在操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)口大、易感染等問(wèn)題。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)觀(guān)念的發(fā)展和醫(yī)療水平的提升，微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的青睞。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)肽Y（NPY）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）是機(jī)體重要的神經(jīng)細(xì)胞因子，與腦損傷程度密切相關(guān)。本研究旨在探討小骨窗微創(chuàng)術(shù)對(duì)HICH患者的療效和神經(jīng)功能指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年3月收治的HICH 患者65 例，根據(jù)患者的手術(shù)治療方法分為觀(guān)察組（33 例）和對(duì)照組（32 例）。兩組患者的性別、年齡、血腫量及出血部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管疾病會(huì)議頒布的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT確診[3]；②無(wú)開(kāi)顱手術(shù)史；③發(fā)病至住院時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期患有其他感染性疾??；②心、肝、腎等臟器功能不全；③由腦創(chuàng)傷引發(fā)的腦出血；④凝血功能障礙。本研究經(jīng)南方醫(yī)院增城分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀(guān)察組實(shí)施小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間2.4～6.0 h。患者全麻后氣管插管，選取離血腫塊最近的大腦皮層處作為切口，用撐開(kāi)器暴露顱骨后鉆孔形成直徑約3 cm的小骨窗。十字形切開(kāi)硬腦膜后采用穿刺針吸取顱內(nèi)血腫，清除完成后及時(shí)止血，在血腫腔內(nèi)留置引流管，縫合硬腦膜后逐層關(guān)顱。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間2.4～6.0 h?；颊呷楹髿夤懿骞埽陲D上回作馬蹄形切口，直徑大小為8 cm 左右。直視下顱骨鉆孔4枚后沿著骨窗切口剪開(kāi)硬腦膜，待血腫腔充分暴露后清除血腫并及時(shí)止血，在血腫腔內(nèi)留置引流管，縫合硬腦膜后逐層關(guān)顱。

兩組患者術(shù)后均密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予脫水、控制血壓、抗感染等治療，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查CT，記錄血腫清除情況。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分別在術(shù)前1 d（手術(shù)前）和術(shù)后1周（手術(shù)后）檢測(cè)兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)肽Y（NPY）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）]水平。分別在手術(shù)前后取兩組患者清晨空腹肘靜脈血，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NSE、NPY 及BDNF 水平，試劑盒均購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司，操作按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。在術(shù)后1 周時(shí)記錄兩組治療效果[4]。顯效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NDS）≥46%，病殘≤3級(jí)，生活可自理；有效：18%≤NDS＜46%，病殘4 級(jí)，生活部分自理；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或死亡。以（顯效+有效）/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。分別在治療前后記錄兩組患者NIHSS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀(guān)察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。手術(shù)前觀(guān)察組和對(duì)照組NIHSS 評(píng)分分別為（22.62±2.51）分和（23.02±2.64）分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.626，P=0.534）。手術(shù)后觀(guān)察組和對(duì)照組患者NIHSS 評(píng)分分別為（17.21±2.05）分和（19.65±2.28）分，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.540，P＜0.05）。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組；出血量明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較（±s）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)33 32手術(shù)時(shí)間（h）1.36±0.24 3.15±0.33 25.067 0.000術(shù)中出血量（mL）114.15±25.33 207.41±39.78 11.310 0.000住院時(shí)間（d）21.68±4.17 34.33±6.24 9.637 0.000

2.3 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者NSE、NPY、BDNF 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀(guān)察組患者NSE、NPY 水平低于對(duì)照組，BDNF水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組手術(shù)前比較，aP＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；NPY：神經(jīng)肽Y；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)33 32 NSE（mg/L）手術(shù)前24.81.±2.57 25.94.±2.42 1.824 0.073手術(shù)后10.04±1.34a 14.46±1.46a 12.722 0.000 NPY（ng/L）手術(shù)前216.27±23.78 217.24±24.63 0.162 0.872手術(shù)后118.27±15.42a 169.32±18.18a 12.284 0.000 BDNF（ng/mL）手術(shù)前3.34±0.49 3.51±0.44 1.470 0.147手術(shù)后6.38±0.57a 5.03±0.39a 11.1101 0.000

3 討論

HICH是神經(jīng)外科的常見(jiàn)急癥，常在患者情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病，臨床上常表現(xiàn)為劇烈頭痛、偏癱、失語(yǔ)或昏迷等[5]。腦出血6～7 h 后，周?chē)哪X組織開(kāi)始出現(xiàn)水腫或壞死，而且這種損害是不可逆的，若不及時(shí)進(jìn)行治療將導(dǎo)致患者癱瘓或死亡[6]。目前臨床上治療HICH的手術(shù)方法有多種，比較常用的幾種手術(shù)方法是骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐顱穿刺引流術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)，這幾種手術(shù)方法都有其各自的優(yōu)點(diǎn)和局限，因此在治療HICH手術(shù)方式的選擇上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7]。但是，近年來(lái)隨著微創(chuàng)觀(guān)念的發(fā)展和醫(yī)療水平的提升，微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的青睞。本研究比較了小骨窗微創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)HICH患者的療效和神經(jīng)功能指標(biāo)水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明小骨窗血腫清除術(shù)不僅解決了傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)口大、易感染、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，還有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，這與葉建忠等[8]的研究結(jié)果相符合。而且本次研究在患者發(fā)病6 h 內(nèi)進(jìn)行血腫清除，可以更好地保護(hù)腦組織，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

HICH會(huì)引起一定程度的神經(jīng)功能障礙，對(duì)各種神經(jīng)功能指標(biāo)造成影響。NSE是神經(jīng)元特異性烯醇化酶，在健康人體血清中水平較低，腦出血后隨著神經(jīng)元的變性和壞死，機(jī)體會(huì)釋放大量NSE進(jìn)入血液從而造成NSE水平顯著升高[9]。NPY是神經(jīng)肽Y，通過(guò)提升血管外周阻力使血壓升高，導(dǎo)致腦缺氧的發(fā)生和神經(jīng)細(xì)胞代謝的異常，從而對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)造成影響[10]。BDNF 系指腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，出現(xiàn)HICH后其與特定受體結(jié)合，有助于神經(jīng)元的增殖和分化。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，觀(guān)察組患者NSE、NPY水平低于對(duì)照組，BDNF水平高于對(duì)照組，且術(shù)后觀(guān)察組患者NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明相比于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，采用小骨窗微創(chuàng)術(shù)治療HICH有助于患者神經(jīng)功能的改善，這可能與小骨窗微創(chuàng)術(shù)可早期清除血腫，減小腦實(shí)質(zhì)組織的不可逆性損傷有關(guān)。另外，該術(shù)式能避免重要大血管和功能區(qū)的損傷[11]，這對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義。

綜上，采用小骨窗微創(chuàng)術(shù)治療HICH患者的療效顯著，手術(shù)時(shí)間短、出血量少且恢復(fù)快，比傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù)更能改善患者的神經(jīng)功能。